Tribuna de opinión

Sistemas Únicos vs. Seguros de Salud

Miguel Ángel Cappiello (*)

En cuanto a la transparencia, el SUS está sujeto a las reglas de los recursos públicos y los seguros de salud involucran transacciones múltiples entre los fondos públicos y privados muy difíciles de auditar.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define a la fragmentación de los sistemas como la coexistencia de muchas unidades no integradas en la red de servicios de salud. Alma Ata en 1978 sostenía que “la Atención Primaria de la Salud (APS) debe mantenerse mediante un sistema integrado, funcional y de sistemas de referencia... conduciendo al mejoramiento progresivo y compresivo de la atención sanitaria integral” universal. El consenso de Iquique de Julio de 2007 señala en su párrafo 6 “la necesidad de desarrollar redes de servicios de salud basados en la APS, de financiamiento público y cobertura universal, dada su capacidad de aminorar los efectos de la segmentación y la fragmentación, articulándose con el conjunto de las redes sociales”.

La OPS define a los sistemas integrados como la entrega de prestaciones de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles del sistema.

Teniendo en cuenta estos rasgos, vamos a analizar las diferencias entre los Sistemas Únicos de Salud (SUS) versus los Seguros de Salud (SS) que, en estos momentos, portan la gran consigna de los organismos internacionales y transnacionales, la del “aseguramiento universal”.

Afrontamos problemas estructurales en los sistemas de salud en América Latina, que ya estaban pero se profundizaron con las reformas neoliberales. Estamos ante sistemas segmentados y en su mayoría desfinanciados. Generalmente, hay un segmento de seguridad social que tiende a ser más fuerte en términos de infraestructura y por el hecho de que es heredero del pacto corporativo. Frente a él, tenemos un Ministerio frecuentemente débil, con poca capacidad regulatoria y que, en algunos casos, sólo está encargado de las acciones de salud pública. Tanto la seguridad social como los ministerios han sido desfinanciados durante, al menos, 20 años, a raíz de las crisis y del ajuste estructural.

Cuando hablamos de la existencia de intereses particulares en los sistemas de salud debemos señalar que hay algunos que son legítimos, como los derechos laborales; y otros ilegítimos, relacionados con el uso de los recursos públicos para fines privados. Contrariamente a esto último, el interés general para los sistemas de salud es la salud de la población. No puede ser otra cosa. Y a eso hay que repetirlo todos los días y soñarlo todas las noches.

Luego, tenemos un sector privado que creció en los intersticios de los sistemas públicos y gozó de subsidios cruzados regresivos, es decir, hay una redistribución de fondos públicos hacia los privados. Así, las deficiencias de los servicios públicos son el sustrato ideológico de las reformas.

La “cobertura universal” de los SS es una denominación muy ambigua. De repente todos hablan del concepto y tienen una idea distinta respecto a qué significa. La garantía del derecho universal a la salud es un valor muy extendido en el continente, y por ello todos hablan también del derecho a la salud, porque nadie que esté intentando una reforma irá en contra de los valores extendidos. La salud es un derecho humano y, para poder garantizarlo, el sujeto obligado necesariamente tiene que ser la sociedad a través del Estado.

En segundo lugar, hay algo que se confunde: cobertura poblacional con cobertura de servicios. Esto es frecuente al hablar de SS, porque se dice “hay un seguro universal”. Supongamos que sí, pero qué implica, a qué servicios da derecho. Tendremos que distinguir entonces entre la cobertura poblacional (que puede dar derecho a un paquete de servicios mínimos) y la cobertura de servicios. Debemos diferenciar paquetes de servicios de acceso oportuno a los servicios requeridos. Por cobertura universal se entiende que hay acceso oportuno a los servicios que requiere la persona.

Si hablamos de los SUS, está el sistema cubano que tiene una cobertura completa -poblacional y de servicios. El más reciente es el SUS brasileño. El marco ideológico de los SUS se basa en que el Estado tiene responsabilidades sociales y debe garantizar el derecho a la salud. El SS, por el contrario, tal como se presenta en América Latina, tiene como fondo al Consenso de Washington y a la primera y segunda reformas del Estado. Para los sistemas únicos es una premisa garantizar el derecho a la salud, mientras que en los seguros no está presente como tal y frecuentemente este derecho se niega, se ignora o se restringe.

¿Cuál es la relación entre lo público y lo privado en ambos casos? Un SUS, por naturaleza, es público; puede haber una relación contractual con prestadores privados, particularmente, para los médicos de libre ejercicio de la profesión. En los SS la relación público-privada se organiza con una lógica de aseguramiento, con separación de funciones entre financiamiento, compra y prestación de los servicios por una parte, y la regulación, por otra, en manos del Estado. La regulación en el SUS es una instancia interna con autonomía. En los SS es externa, pública y difícil de llevar adelante (no sólo en América Latina, en Estados Unidos ha demostrado ser imposible).

¿Cuál es la cobertura universal en ambos sistemas? Si nuestra meta es la cobertura poblacional universal, en los SUS la cumplimos por definición porque no hay exclusión, existe cobertura poblacional total. En los seguros de salud, la universalidad -que como vamos a ver no se ha logrado- se refiere a la cobertura poblacional, no a la cobertura de servicios. En América Latina, aun donde se tienen seguros obligatorios como en Chile desde hace 30 años, tenemos el hecho de que el 10% de la población no está asegurada.

Respecto a la cobertura de servicios los SUS, en principio, dan acceso a todos los existentes dentro del sistema. En el SS hay una definición de paquetes de servicios en función del costo-beneficio y generalmente son restringidos; hay diversidad de seguros, también cobertura de servicios en función del pago que se realiza por parte del asegurado.

En cuanto a la organización del sistema, el modelo de atención en el SUS es integrado, escalonado, sobre una base de educación, promoción y prevención. Esto contrasta con los SS que están centrados en la atención individual a la persona y proponen incentivos para el desempeño del personal en función de esta atención.

Finalmente, en los SUS hay planificación estratégica y nacional, que permite fijar prioridades a mediano y largo plazo y construir, desde abajo, siguiendo el criterio de las necesidades de la salud de la población. En los seguros de salud, se dificulta mucho la planeación estratégica, porque se prioriza la atención a la persona según dónde está la demanda alta.

El financiamiento y la administración del sistema en el caso de los SUS se realizan con recursos públicos, fiscales, y llegan por distintos tipos de impuestos. En el seguro de salud el financiamiento es tri o bipartito, donde paga el asegurado por sí mismo o paga el patrón, también el Estado nacional o hay aportes fiscales.

Si hablamos de equidad diremos que en los SUS esta es muy alta, pero requiere remover obstáculos, no podemos decir que es automática. La equidad en los seguros de salud es variable en función de los paquetes, sus contenidos, sus costos, los copagos, coaseguros y seguros adicionales.

En cuanto a la transparencia, el SUS está sujeto a las reglas de los recursos públicos y los seguros de salud involucran transacciones múltiples entre los fondos públicos y privados muy difíciles de auditar y a veces imposibles de auditar porque se clasifican como secretos comerciales.

(*) Ministro de Salud de la provincia

Parte de este texto es de la presentación de la Dra. Asa Cristina Laurell en el Seminario “Sistematizado, Lecciones y Experiencias en la Construcción de Sistemas Únicos de Salud”. La Paz Bolivia, 19 de abril de 2011.

La garantía del derecho universal a la salud es un valor muy extendido en el continente, y por ello todos hablan también del derecho a la salud, porque nadie que esté intentando una reforma irá contra los valores extendidos.