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Mariana Rivera
Cuando nos enfermamos, siempre consultamos a un médico para que nos diga cuál es la enfermedad que padecemos y qué debemos hacer para curarnos y recuperar nuestra salud. El profesional debe realizar un diagnóstico clínico y epidemiológico para determinar si un virus, una bacteria u otro microorganismo es lo que nos está provocando ese malestar y, en algunos casos, debe confirmarlo con un análisis de laboratorio. Posteriormente, podrá darnos el tratamiento adecuado, según cada caso.
Alrededor de 50 de las patologías sujetas a vigilancia epidemiológica requieren la confirmación de laboratorio. Los centros de salud hacen hincapié en las enfermedades de mayor prevalencia (como Chagas y sífilis), emergentes (hantavirus o dengue), de baja incidencia y demanda esporádica de diagnóstico (como la psitacosis), o las que están sujetas a vigilancia activa (como el sarampión).>
Para hacer esta tarea, en nuestra provincia contamos con la denominada Red de Laboratorios de Diagnóstico Bioquímico, integrado por 997 laboratorios habilitados, de los cuales sólo 90 son públicos y se encuentran distribuidos entre 512 servicios de salud de toda la provincia. Forman una red de diagnóstico y derivación de muestras y cuentan con un calificado plantel de profesionales y equipamiento de mediana y alta complejidad, y dependen del Programa Provincial Red de Laboratorios.>
La Dra. Andrea Nepote está a cargo de este programa, que depende de la Dirección de Bioquímica, Farmacia y Droguería, y fue la encargada de comentar cuáles son las actividades que actualmente encara el Laboratorio Central, el de mayor complejidad de la red en la provincia y de referencia regional, que -a su vez- depende de una red de laboratorios nacionales.>
"El Laboratorio Central trabaja en red con los 90 laboratorios de salud pública de la provincia para que el paciente del interior (donde funciona un laboratorio más pequeño) pueda llegar a tener acceso al diagnóstico de patologías infecciosas, al igual que cualquier otra persona que se atienda en un hospital de las grandes ciudades", aseguró.>
Los laboratorios están divididos en diferentes niveles, de acuerdo con la complejidad a la que pueden llegar en los diagnósticos. El laboratorio del nivel I es el del centro asistencial o samco, que sólo se encarga de la toma de muestras y algunas pruebas de screening. El nivel II hace un diagnóstico presuntivo y corresponde a los laboratorios de los hospitales más grandes. Los del nivel I se agrupan geográficamente y dependen del laboratorio del nivel II más cercano, dentro de su zona de salud o la vecina, para derivar las muestras.>
Por otra parte, el nivel III de complejidad corresponde al Laboratorio Central de referencia, que funciona al norte de nuestra ciudad, en Blas Parera al 8200, entre el Instituto Coni y el hospital Sayago.>
"Santa Fe es una de las pocas provincias que tiene un laboratorio con esas características", advirtió Nepote. Hace confirmación del diagnóstico de determinadas patologías y depende de una red de laboratorios a nivel nacional, que corresponde al nivel IV. Está integrado por institutos que dependen del Anlis Dr. Carlos Malbrán (Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud), dentro del cual funciona el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni, el Instituto Maiztegui de Virología, o el Instituto Jara, de Mar del Plata.>
Es así como funciona la red: los laboratorios de menor complejidad derivan las muestras a los de mayor nivel para hacer el diagnóstico definitivo en diferentes patologías: cólera y gastroenteritis bacteriana, meningitis, HIV/Sida, tuberculosis, lepra, brucelosis, hepatitis, Chagas, toxoplasmosis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedades febriles y exantemáticas, leptospirosis y control de sangre a trasfundir.>
A su vez, estos laboratorios participan de la red de derivación de las muestras hacia el Laboratorio Central, que -a su vez- puede arribar al diagnóstico o, en su defecto, las remite a esos institutos nacionales de referencia, cuya capacidad operativa posibilita la confirmación definitiva del diagnóstico. En este caso, se tratan las redes de leptospirosis, psitacosis, rabia, hidatidosis, dengue y otros arbovirus, triquinosis, toxocariasis, paludismo y hantavirus.>
La directora del Programa Red de Laboratorios precisó que "este programa sirve de apoyo a los programas prioritarios que existen en la provincia, la mayoría de los cuales están nucleados en la Dirección de Promoción y Protección de la Salud. El médico diagnostica una patología que puede ser confirmada por laboratorio y nosotros colaboramos haciéndole el diagnóstico respecto de esa patología, que puede ser Chagas, tuberculosis o lepra, algunas de las cuales son de denuncia obligatoria a Epidemiología".
Explicó que "a partir de este año, la idea fue implementar nuevas redes de a poco, siempre teniendo en cuenta los niveles de complejidad de los distintos laboratorios. Fueron puestos en marcha la red de vigilancia de resistencia a los antibióticos, que ya funciona a nivel nacional y el referente es el Servicio de Antimicrobianos del Instituto Malbrán, que trabaja con algunos hospitales del país. Como la demanda es mucha y el interés de ellos es que todas las provincias tengan su propia vigilancia respecto de la resistencia de los antibióticos, incentivan a cada provincia a poder poner en funcionamiento esta red".>
La información de las diferentes patologías y sus tratamientos -comentó- no sólo sirve a nivel provincial, sino que se intenta que cada hospital de la red tenga su propia información.>
Y dio un ejemplo concreto: "Al laboratorio va a llegar una persona con determinada infección; se le estudia el análisis para ver qué bacteria se la provocó y se va a ver a qué antibiótico puede y a cuáles no responder esa bacteria. A través del programa WHO-NET (diseñado por la Organización Mundial de la Salud y que está distribuido en Latinoamérica) se cargan esos datos y después de un tiempo se hace el análisis. Se puede advertir cómo se comporta determinada bacteria para determinados antibióticos. Esto podrá ayudar para dar un informe a los médicos como para decir -por ejemplo- si en un hospital hay que dejar de usar cierto antibiótico, porque las bacterias no responden. Esto ayudará al comité de farmacia o a la farmacia de ese establecimiento a reorganizar las compras, de manera de optimizar recursos, además de permitir monitorear el tema a nivel local, provincial y nacional".>
Otra de las redes que se han impulsado este año es la de Micología, para estudiar las infecciones producidas por hongos. Esto es importante -advirtió la Dra. Nepote- porque a nivel de las micosis profundas o severas va a permitir ampliar y ayudar al diagnóstico de aquellas patologías (por ejemplo, respiratorias) que quedan sin resolver desde el punto de vista del laboratorio. Por ejemplo, si se sospecha que un paciente puede tener tuberculosis pero el análisis dio negativo, nosotros colaboramos para ver si no puede ser producida por algún hongo. Podemos ampliar el diagnóstico de infecciones respiratorias. De esta manera, trabajamos interrelacionados con otros programas de salud, en este caso, el de Enfermedades Respiratorias que está a cargo del Dr. Bernardo Salvadores".>
En este sentido, aseguró que "en el caso de los hongos que producen lesiones a nivel de la piel, podemos ayudar a que se pueda diferenciar un diagnóstico de lepra de una infección producida por hongos. Esto también se está trabajando con el Programa Provincial de Lepra, que está a cargo de la Dra. Silvia Paredes".>
A pesar de que la tos convulsa o coqueluche es una enfermedad prevenible por vacuna (a través de la Cuádruple Bacteriana), desde el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación se está tratando de armar una red específica, porque en otras provincias (no en la nuestra) hubo brotes de esta patología.
La profesional precisó que el año pasado, hubo un brote muy grande en Neuquén y este año, uno menor en Tierra del Fuego. Planteó que "se estuvo viendo que las bacterias que se pudieron aislar de los pacientes no eran iguales genéticamente a las que se utilizaban para la vacuna. Observaron que personas vacunadas habían contraído la enfermedad, porque la bacteria que la había producido era completamente diferente de la utilizada para la vacuna".>
Por este motivo, Nación trata de incentivar al resto de las provincias para que estudien esta enfermedad, para tratar de llegar a nivel de laboratorio con un análisis temprano, para poder recuperar esas bacterias y tener su perfil genético. Es allí donde colabora nuestro Laboratorio Central. De esta manera, se podrá comparar qué pasa en nuestra provincia y el resto del país y poder tener una vacuna nacional.>
Otra de las actividades que se encaran desde este organismo y que se está tratando de optimizar es el screening neonatal, que viene realizando el laboratorio del hospital Cullen. "No es una patología infecciosa, pero como debemos trabajar en red, las autoridades decidieron a partir de este año contemplarlo en el programa. Por este motivo, se hace el diagnóstico de los chicos nacidos en el centro-norte de la provincia, para detectar si padecen Fibrosis Quística, Fenilcetonuria o tiroides, tal como lo contempla la ley. Se está tratando de ampliar este análisis a otras determinaciones", explicó.>
En todas las redes de laboratorios estructuradas se desarrollan tareas de normatización, capacitación, provisión de insumos, supervisión, monitoreo y control de calidad para brindar óptimos servicios.
Respecto de la normatización, la Dra. Nepote indicó que "trabajar en normas de trabajo, es decir normatizar la actividad, es otra de las funciones de la red, además de tratar de abarcar patologías y abordar nuevos diagnósticos. Para eso, el Laboratorio Central es capacitado por los laboratorios referenciales nacionales sobre las nuevas técnicas que puedan estar a su alcance que, en algunos casos, va acompañado de una provisión de insumos. Cuando adquieren nuevas tecnologías van transfiriendo los conocimientos a otros de menor jerarquía, para incentivar y hacer crecer a estos laboratorios de referencia, los que -a su vez- hacen lo propio con los laboratorios más chicos. Pero todo esto debe estar contemplado dentro de ciertos requisitos y para eso se elaboran las normas de trabajo. Este año, vamos a sacar una versión actualizada, incluyendo algunas patologías que no eran tenidas en cuenta", anticipó.>
En relación con las actividades de supervisión de los diversos laboratorios en diferentes patologías, Nepote aclaró que "esa supervisión no es una auditoría, sino que tratamos de ayudar a los laboratorios de un hospital a que puedan crecer, para mejorar sus condiciones de trabajo y la calidad de sus análisis, que redundará en beneficio de la prestación al paciente". Respecto del control de calidad, explicó que pueden ser internos, externos o ambos, dependiendo de cada patología, y que -en el caso del Laboratorio Central- intervienen controles de calidad desde la Nación.>
Por último, agregó que los laboratorios de la red remiten en forma mensual planillas de producción y detección serológica de enfermedades transmisibles y transmisibles por trasfusión. Esos datos son recopilados, analizados y remitidos a la Dirección de Epidemiología, a los programas provinciales de control de cada patología y a los servicios de los establecimientos de salud. Se pretende -concluyó- que todos los pacientes arriben a un correcto diagnóstico, a través de un trabajo en cadena y en equipo.>
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El Laboratorio Central de nuestra provincia es de referencia regional, ya que recibe muestras de las diferentes localidades santafesinas, además de Entre Ríos y el sur de Chaco.
Está dividido en otros laboratorios más pequeños que provenían de diferentes programas prioritarios de la provincia. Entre ellos, se cuentan el de Zoonosis, que es el que abarca mayor cantidad de patologías: toxoplasmosis, brucelosis, leptospirosis, triquinosis, Chagas, paludismo, psitacosis, entre otros.
El laboratorio de Virología, donde se analiza varicela y rubéola, es de referencia nacional, y en agosto fue acreditado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). También se analizan las enfermedades de transmisión sexual (como HIV/Sida), Chagas, dengue y otros virus.
En el área de Bacteriología, se analiza tuberculosis y lepra, pero también se hace la red de diarreas bacterianas, meningitis bacterianas y la de resistencia antimicrobiana.
Este año se empezó a trabajar en una red para el diagnóstico del Virus de Papiloma Humano (VPH), utilizando las técnicas nacionales, de manera conjunta con el Dr. Daniel Rocco del Instituto Coni, en el área programática del hospital Mira y López. Ya fueron detectadas muestras positivas en algunos pacientes, diagnóstico que debió ser confirmado en Buenos Aires.
Experiencia
El Programa Red de Laboratorios funciona desde 1994 en nuestra provincia. Por entonces, algunos de los programas prioritarios (como Tuberculosis, Chagas o Zoonosis) tenían su laboratorio propio para analizar las muestras de los pacientes y confirmar o no un diagnóstico. Pero ese año, el Ministerio de Salud decidió concentrarlos y crear nuevas áreas en el Laboratorio Central y comenzar a trabajar con el concepto de red. En 1998 se incorporó el área de Bacteriología.
Actualmente, el Laboratorio Central en donde desarrolla sus actividades este programa cuenta con "escaso personal profesional y espacio físico", según advirtió su titular, la Dra. Andrea Nepote. También trabaja con algunas "referencias" en ciertos hospitales: por ejemplo, en el tema de coqueluche, el cultivo de las muestras para el área centro-norte serán procesados en el Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia, además porque se trata de una patología pediátrica, mientras que en el sur se hará lo propio en el Hospital de Niños Zona Norte de Rosario.