Aporte profesional

Medicina del tránsito

En el estado actual del conocimiento médico, decir que el trauma es la mayor epidemia que haya conocido la humanidad es caer en un lugar común. También es cierto que muchos esfuerzos se han hecho, y continúan realizándose, en pro de una eficiente atención de las víctimas, tanto en forma inicial como definitiva.

Dr. Eduardo Wagner

(*) Médico con gran experiencia sobre Seguridad Vial

Dentro de este gran capítulo de la medicina, algunos temas cobran fisonomía propia. Por ejemplo, la relación entre trauma y accidente de tránsito, lo que en los últimos años se dio en llamar, fundamentalmente en Europa, “Medicina del Tránsito” (1).

Dispositivos de seguridad en los vehículos. Los mismos se clasifican en dos grupos: de retención (cinturones y elementos infantiles de retención) y de protección (casco, bolsa de aire “air-bag”-) (1).

Otros elementos de los vehículos, no específicamente destinados a la protección, sufren permanentemente modificaciones con esta finalidad. Por ejemplo, el diseño de volantes con sistema de absorción de impactos para que, en caso de colisión, se rompa en puntos previamente programados y no cause lesiones graves.

Evans describiría, en 1991, tres “posibilidades de contemplar la eficacia de los dispositivos de seguridad (5). Eficacia Potencial: se expresa como reducción de fallecidos (es la estimada, o teórica). Eficacia Específica: reducción en la incidencia de lesiones específicas. Eficacia Real: grado de protección obtenido en una población determinada”.

Cinturón

Un impacto a 50 km/h sin cinturón de seguridad equivale a una caída desde la tercera planta de un edificio. A 100 km/h, a la caída desde una torre de 40 metros.

Este dispositivo es especialmente efectivo en evitar la eyección desde el vehículo siniestrado, pero también incide en la frecuencia y gravedad tanto del trauma encefalocraneano como del torácico. Con respecto a este último, ya en 1991 se había cuantificado una disminución del trauma torácico grave por el uso del cinturón lumbopectoral, de 22.8% a 9.7% . En impacto frontal con fractura costal, se registró en 8.7% la presencia de cuatro ó más fracturas con el uso del cinturón, contra 47.7% de fracturas múltiples en los casos sin cinturón. También se comprobó la mayor frecuencia de lesión pulmonar, neumotórax y hemotórax cuando no se utilizaba el dispositivo. En caso de vuelco, la presencia de lesión torácica grave y/o expulsión del vehículo sólo se constató asociadas a ausencia de cinturón (8).

Es más efectivo en adultos jóvenes. A los 70 años de edad, el porcentaje para evitar muertes disminuye 20 puntos, con respecto a los 25 años.

La morbilidad atribuible al cinturón se halla preferentemente relacionada al denominado “Síndrome del cinturón de seguridad” (SCS), como lo describieran Garret y Braunstein en 1962 (6). Este cuadro se compone de lesión visceral abdominal, no esplénica ni renal y/o lesión vertebral lumbar, tipo Chance. Se ha vinculado su aparición a la utilización del cinturón lumbar (ocupante posterior central), pero éste, en realidad, disminuye las lesiones en 18 50%. Además, el 75% de todos los SCS ocurren con la utilización del lumbopectoral (1).

Airbag

Se lo denomina dispositivo pasivo, ya que no requiere la participación del usuario. Evita el fallecimiento por impacto dentro del vehículo, pero no la eyección del ocupante. En impacto frontal, reduce la mortalidad del conductor en aproximadamente un 42%.

Si se tienen en cuenta lesiones menos graves, es el dispositivo que más reduce la morbimortalidad en caso de accidente de tránsito. Su mayor eficacia aparece en colisión frontal y posterior. No olvidar que es justamente en los frontales y semifrontales donde se registra la mayor mortalidad.

Los inconvenientes que puede presentar se relacionan con su posibilidad de explotar, con producción de quemaduras en rostro y extremidades, lesiones de tímpano, riesgo en pacientes cardíacos por el ruido, y trauma ocular en caso de personas con anteojos.

30% de los sujetos en quienes se ha desplegado el dispositivo, han sufrido algún tipo de lesión debido al mismo. Habitualmente se trata de trauma leve: hematomas, abrasiones en cara y cuello. Menos frecuentemente puede traumatizarse el tórax, manos, muñecas o antebrazo.

Los factores predisponentes son: baja estatura, generalmente en las mujeres, que conducen cerca del volante, y la utilización de anteojos. El factor más determinante en el agravamiento de las lesiones es la no utilización simultánea del cinturón de seguridad.

Casco

Su uso disminuye la mortalidad en el 30%, tanto en conductores como en pasajeros de motocicletas (5). Las lesiones vitales disminuyen al 50%. Cuando no se utiliza, se duplica la probabilidad de sufrir lesiones craneanas. El uso de casco en la utilización de bicicleta, disminuye 85% la probabilidad de lesión craneana.

En cuanto a los niños, con las “sillas de seguridad” disminuyen 71% la probabilidad de fallecimiento y 69% la de lesión grave. El mecanismo principal es evitar la eyección del niño, causa de 1/3 de las muertes en menores de 12 años de edad, por accidente de tránsito.

Otros factores son: Alcohol: contribuye al 51% de las muertes por accidente de tránsito; Sueño: presente en el 30% de los accidentes (90% son mortales).

Cinturones de seguridad

La misión del cinturón de seguridad es impedir el desplazamiento de los ocupantes ante una violenta desaceleración, evitando que salgan despedidos fuera del vehículo y, en lo posible, que se golpeen con los elementos del interior del habitáculo. En un impacto frontal, el vehículo desacelera inesperada y violentamente, pero los ocupantes que no utilizan el cinturón continúan a la misma velocidad a la que venían viajando, hasta que sus cuerpos golpean contra el volante, el parabrisas, la plancha de a bordo, o en caso de los pasajeros que viajan atrás contra los asientos o las demás personas del vehículo.

Muchas personas aún siguen pensando que con los brazos y las manos pueden sostenerse en caso de chocar de frente. Ante semejante suposición es importante destacar que aún a bajas velocidades, las fuerzas que actúan sobre el cuerpo son imposibles de contrarrestar si el vehículo se detiene súbitamente.

Estadísticas realizadas en diversos centros de experimentación demuestran que el correcto uso del cinturón de seguridad reduce aproximadamente un 80% la posibilidad de muerte o heridas graves en un siniestro de tránsito.

Es de gran importancia que todos los pasajeros utilicen el cinturón de seguridad o el sistema de retención infantil correspondiente. En un impacto frontal, donde se produce una gran desaceleración en apenas instantes, el peso de la persona que viaja atrás podría llegar a invalidar la protección tanto del conductor como del acompañante, al desplazarse violentamente hacia adelante. Por otro lado, al no estar usando el cinturón, pueden golpear de forma descontrolada con los pasajeros o el habitáculo.

El sistema de cinturones de seguridad más utilizado actualmente es el de tres puntos, aunque muchos vehículos siguen incluyendo el abdominal en el asiento trasero central, dejando en desigualdad de protección a un quinto pasajero. Uno de los signos de evolución del cinturón de seguridad de tres puntos fueron los pretensores pirotécnicos, que ante fuertes desaceleraciones tensan el cinturón para aumentar su eficacia. A su vez, los cinturones de seguridad también pueden incorporar limitadores de esfuerzos, que permiten dar un poco de holgura (progresiva) para reducir la carga ejercida sobre el tórax.

Vehículos de emergencias

Como se expresara oportunamente (3), un vehículo de emergencia médica, como es la ambulancia, tiene la finalidad de dar pronto auxilio en situaciones especiales, para disminuir la morbimortalidad de patologías urgentes. En el caso específico que se trata, no hay que olvidar que las víctimas del trauma definen su futuro en las primeras horas del accidente. Paradójicamente, estos “móviles” representan riesgos potenciales para la vida y salud de la población general y de su propia tripulación. Entre ambos grupos, los accidentes protagonizados por vehículos de emergencia cobran víctimas permanentemente.

Es necesario, en nuestro medio, dar una definición de lo que es una ambulancia. Es un vehículo de emergencia, dotado de tal modo, tanto en el recurso físico como en el humano, que cuando el paciente es subido a ella está internado en el Hospital.

Cabría preguntarse, ¿es todo recorrido de una ambulancia una operación de emergencia? Ésta se define como la circulación o el estacionamiento de un vehículo de emergencia involucrado en la asistencia y transporte de una persona enferma o lesionada, o en respuesta o trabajando en la escena de un accidente, desastre, llamada policial, alarma de fuego u otras situaciones similares. Las operaciones de emergencia no comprenden el regreso desde dichas tareas.

También se ha definido la “emergencia médica verdadera” como cualquier situación en la que exista alta probabilidad de muerte o lesión seria a una persona o grupo, y en que la acción de un servicio de emergencias puede reducir la severidad de la situación.

Para poder llevar a cabo su cometido, un vehículo de emergencia como la ambulancia está equipado con dispositivos especiales, como las luces de emergencia y la sirena. Estos elementos lo son sólo de alerta, para llamar la atención. No garantizan automáticamente el “vía libre”, sólo pueden solicitarla. No olvidar que su uso no exime al conductor de una ambulancia de responsabilidad en caso de accidente.

La sirena sólo debe ser utilizada en casos de extrema necesidad, ya que su puesta en funcionamiento es frecuentemente causa de nuevos accidentes. Por otro lado, su uso indiscriminado ha llevado a la indiferencia del público en general, que la ha incorporado al ruido de fondo de lo cotidiano. No debe darse nunca por sentado que la sirena es escuchada, ya que diversos factores influyen negativamente (música, cristales de automóviles cerrados, entre otros).

Se puede retrasar así la respuesta a su sonido. La misma consta de cuatro pasos. En primer lugar, se detecta la señal. En un segundo tiempo, se le presta atención por encima del ruido habitual de la calle. Luego se interpreta su significado y localización, para dar lugar, como cuarto paso, a la reacción.

Por otro lado, cuando la ambulancia aumenta su velocidad, puede producir el efecto de “inserción vehicular”, lo que significa que se proyecta dentro de su propio cono de sirena, limitándose el poder de advertencia.

El conductor de la ambulancia sufre también los efectos de la sirena, tanto en su esfera física como síquica. Su sonido provoca inmediata liberación de adrenalina, provocando reacción simpática. Como resultado se acelera el pulso, se estrecha la visión, se tensan los músculos y sudan las palmas. El pié derecho pisa el acelerador en forma inconsciente y la ambulancia toma velocidad. Como el campo visual se ha reducido, el conductor puede no advertir el tránsito cruzado, los peatones u otras distracciones, y puede incluso ignorar las señales de tránsito, con la finalidad de llegar a la escena lo más rápido posible.

Debe combatir estos efectos a través de conductas especiales. Por ejemplo, quitar el pié del acelerador en el momento de encender la sirena, forzar la visión periférica cambiando regularmente el foco de la visión y aumentando la captación general del entorno. Debería alternar permanentemente el mirar hacia delante, con mirar a la derecha, izquierda, espejos.

Por el hecho de escuchar permanentemente la sirena, los conductores pueden caer en un estado de tipo hipnótico, aumentando la velocidad 15-25 km/h e incluso llegando a alcanzar cifras peligrosas.

Cuidado extremo. Las ambulancias están muy expuestas a sufrir accidentes si algún conductor no toma conocimiento de su paso. Por eso, el chofer de estos vehículos de emergencia debe tener mucha precaución con mantener la distancia, no incrementar en forma desmedida la velocidad y observar muy bien en las intersecciones de calles. Foto: Luis Cetraro

Bibliografía consultada / 1) Álvarez González FJ. Seguridad vial y medicina de tráfico. Masson. Barcelona, 1997. 2) Álvarez Leiva C, Chuliá Campos V, Hernando Lorenzo A. Manual de Asistencia Sanitaria en las Catástrofes. Ed. ELA. Madrid, 1992. 3) Cubelli GR, Muro MR, Neira J, Cittadini O. Conducción de vehículos de emergencia. Rev. Del SAME. 1997; 48-49. 4) Evans L. Restraint effectiveness, occupant ejection from cars and fatality reductions. Accid Anal Prev . 1989; 22: 167-175. 5) Evans L. Airbag effectiveness in preventing fatalities predicted according to the type of crash, driver age, and blood alochol concentration. Accid Anal Prev. 1991; 23: 531-541. 6) Garret JW, Braunstein PW. The seat belt syndrome. J Trauma. 1962; 2:230-238. 7) Neira JA, Bosque L, Zengotita S. Informe estadístico sobre TRAUMA. Año 2000. Publ. Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma y Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 8) Webb WR, Besson A. Thoracic Surgery: Surgical Management of Chest Injuries. Mosby. St. Louis, 1991.