Reforma de la Ley Nacional de Salud Mental: un museo de grandes novedades

El 20 de abril pasado, el Poder Ejecutivo Nacional envió al Congreso -a través del Senado- un proyecto para modificar la Ley Nacional de Salud Mental, Nº 26657. La iniciativa propone la derogación de dos artículos, la modificación de más de veinte e introduce cambios en el Código Civil y Comercial de la Nación y en la Ley de Prevención de las Torturas y Otros Tratos Inhumanos.

Más que arrojar certezas, la propuesta abre interrogantes en torno a su presunto carácter superador. El principal -y difícil de eludir- es si estamos ante una mejora real o camino a un retroceso presentado en términos de reforma.

Cambiar por cambiar

En primer lugar, resulta pertinente preguntarnos si es necesario modificar la legislación vigente y si esa modificación responde a una propuesta superadora o encubre una regresión en materia de derechos adquiridos, con efectos concretos sobre la salud de la población.

Sancionada en 2010, con amplio consenso, la ley significó un avance sustantivo. No solo por su enfoque en los derechos humanos -alineado con estándares internacionales- sino también por promover un cambio de paradigma: atención comunitaria, abordaje interdisciplinario y restricciones a las internaciones involuntarias.

En el plano formal, además, establecía un objetivo ambicioso: destinar al menos el 10% del presupuesto de salud al área de salud mental. Ahora bien, si la Ley Nacional de Salud Mental fue presentada durante años como un modelo de avanzada, la pregunta es inevitable: ¿por qué reformarla? Una posible respuesta -y mucho más simple de lo que suele presuponerse- es que nunca fue implementada como correspondía.

La propia ley establecía un piso del 10% del presupuesto de salud para el área. Ese piso fue, durante más de una década, una ficción. En la práctica, la inversión se sostuvo mayormente por debajo del 3%, con cifras particularmente bajas en los últimos años: 1,27% en 2021 y 1,48% en 2022.

Recién en 2023 -según datos oficiales- se habría alcanzado ese umbral. Por lo que, sería demasiado pronto evaluar su impacto real, pero -al parecer- no para decidir su reforma. En ese contexto, calificar a la ley de ineficiente, incompleta o errónea no solo resulta apresurado, sino intelectualmente deshonesto. Porque el problema nunca fue la norma, sino su incumplimiento sistemático.

La pregunta, entonces, cambia de eje: si nunca se garantizaron las condiciones materiales para que la ley funcionara, ¿sobre qué evidencia se sostiene la necesidad de reformarla? Y más aún: ¿qué permite suponer que una nueva versión, sin financiamiento real, vaya a producir resultados distintos?

El fallido modelo médico hegemónico

El principal eje de la contrarreforma impulsada por el gobierno nacional es claro: volver a colocar al médico psiquiatra en el centro de la toma de decisiones, especialmente en lo que respecta a las internaciones. No como único actor, pero sí como figura dominante. Esto no resulta para nada novedoso; en cambio, implica un retroceso al siglo pasado.

Como señala Alicia Stolkiner, el modelo médico hegemónico se consolidó a mediados del siglo XX al calor de los avances de la medicina científica, construyendo una "eficacia simbólica", soporte representacional de su hegemonía.

Pero ese predominio tuvo un costo: excesivo biologicismo, una concepción evolucionista-positivista y la ahistoricidad, asocialidad e individualismo de su delimitación de objeto, centrada en la enfermedad. Esto no es un aspecto menor, ya que implica ignorar el papel fundamental de las variables socioeconómicas y políticas como determinantes del sufrimiento psíquico.

También afloran como otras de sus características la mercantilización, la medicalización progresiva de crecientes esferas de la vida cotidiana y la relación asimétrica de poder entre sus actores (profesionales y pacientes). No debería sorprendernos que, para 1960, este modelo comenzara a ser cuestionado, producto de lo que se conoció como la "crisis de la medicina".

Como fue mencionado, en el "renovado" texto de ley presentado por el oficialismo se reincide en la revalorización de la figura del médico psiquiatra como el profesional más idóneo para abordar el amplio abanico de situaciones que pueden presentarse en el complejo campo de la salud mental.

La "antipsiquiatría" y los neuropsiquátricos

Sin desmerecer su rol -sino más bien, apelando a la puesta en valor del trabajo interdisciplinario-, resulta necesario señalar que, si la institución psiquiátrica y sus representantes hubieran sido tan eficientes, difícilmente habrían surgido movimientos como la "antipsiquiatría", impulsado, curiosamente, por un psiquiatra.

La "antipsiquiatría" no se configura como un ataque despectivo hacia la disciplina, sino como una crítica a los métodos y tratamientos utilizados en su vertiente más tradicional.

En esta línea, Franco Basaglia, su principal exponente, no concebía a los trastornos mentales como enfermedades puramente médicas, sino como el resultado de situaciones sociales y políticas, tanto coyunturales como estructurales que configuran el padecimiento y pueden conducir a la hospitalización, eje central de las modificaciones propuestas por el gobierno.

Como fue mencionado, en el proyecto oficial se habilita que las internaciones se lleven a cabo en instituciones monovalentes, como los neuropsiquiátricos. Ahora bien, en esta instancia resulta conveniente hacer una distinción que no siempre aparece en el debate: la existencia del neuropsiquiátrico, en sí misma, no es necesariamente problemática. El punto crítico no es el formato institucional, sino la lógica que lo organiza.

En este sentido, si bien la realización de tratamientos especializados en establecimientos adecuados, con recursos y personal debidamente capacitado no resulta en sí misma objetable, lo que debe evitarse a toda costa es que estos dispositivos deriven en formas de organización cerradas.

Es decir en manicomios o neuropsiquiátricos que funcionen como "instituciones totales", en términos de Erving Goffman: espacios donde un gran número de individuos, en igual situación y aislados de la sociedad, comparten una rutina administrada formalmente, lo que conduce a un proceso de despersonalización y, por ende, de reproducción de lógicas de enfermedad o padecimiento mental".

La ley vigente, por su parte, establece como principio la atención de los padecimientos mentales en hospitales generales, justamente para evitar la segregación y favorecer la integración con el resto del sistema de salud.

Retomando los aportes de Alicia Stolkiner, la crítica apunta a que el manicomio deja de ser un dispositivo sanitario para operar como un mecanismo de disciplinamiento. Este último surge, entre otras cosas, para dar un lugar al "no trabajo", por lo que pronto se vio desbordado por una marginalidad que excedía sus posibilidades.

Su eficacia, entonces, no fue clínica, sino social: sostuvo la idea de que existía un lugar donde confinar la "locura" y la "diferencia" a través de la exclusión, legitimando al mismo tiempo la negación de derechos elementales. Allí radica su núcleo más problemático: si el amparo de la institución psiquiátrica permitió formas de represión agresivas, lo hizo sin herir la sensibilidad social, al presentarlas, piadosamente, como acciones efectuadas "por el bien del paciente".

Ajuste, recesión y desempleo

Existen numerosas investigaciones que muestran la correlación entre recesiones económicas, aumento del desempleo y precarización laboral, y el incremento de sintomatologías psicológicas y psiquiátricas. En un país con índices crecientes de pobreza e inflación, cuyos instrumentos de medición, por cierto, merecen una revisión crítica en cuanto a su confiabilidad, ¿a quién puede sorprenderle la aparición de síntomas que afectan la esfera de lo psicológico?

Quizás, si de verdad se pretendiera discutir una reforma en cuanto a los términos de la legislación vigente, el foco debería estar puesto en garantizar el acceso a la vivienda, a un salario digno, al descanso y no en insistir en modificar una ley que nunca fue plenamente implementada. Una ley que, en buena medida, fue víctima de las vicisitudes del escenario político nacional, donde parece renovarse constantemente la voluntad de discutir aquello que, hace no tanto, parecía saldado.

Es entonces que, en un contexto de deterioro sostenido del poder adquisitivo, incertidumbre laboral y retroceso en materia de derechos, quizás, más que una sesión de terapia o un psicofármaco, el foco debería estar en generar oportunidades de trabajo digno. No tanto en curar, sino en evitar que todo enferme. No empecinarse en cambiar, sino en hacerse cargo.

El autor es licenciado en Psicología (UCES Rafaela), doctorando en Neurociencias (UBA-Conicet), diplomado en Gestión Estratégica de Políticas Públicas (UTN) y docente.