IAPOS: 60 médicos gastan 1.800 millones

El IAPOS cuenta hoy con un mecanismo de prescripción electrónica de medicamentos cuyo objetivo es que el afiliado deje de ser un intermediario en la gestión del tratamiento, para habilitar un diálogo entre el médico con la auditoría de la obra social como paso previo a la autorización de los tratamientos.

Habitualmente existen tratamientos alternativos para cada caso y generalmente tienen los mismos beneficios comprobados para los pacientes, pero con una brecha de costos muy amplia entre sí. Ahora bien, lo llamativo es la disparidad que existe en los criterios de indicación entre los profesionales médicos, mientras la mayoría se inclina por la elección de terapias clásicas con años de uso y comprobación científica, unos pocos optan por utilizar nuevos desarrollos que no solo tienen costos elevadísimos para la obra social, sino que, en muchas ocasiones, cuentan con un pobre aval científico para el uso en la patología indicada.

Ocurre que un grupo reducido de médicos -unos 60 prescriptores y una docena de laboratorios- explican el 40 % del gasto total de medicamentos del IAPOS. Esto significa casi 2.000 millones anuales que generan estos profesionales.

Los medicamentos de alto costo son un problema en el mundo entero. Obviamente la Argentina no queda afuera de esta problemática y hoy las obras sociales enfrentan los serios problemas que provocan los destinados a los pacientes oncológicos como también para los tratamientos especiales.

Los valores que se manejan alcanzan cifras que son sumamente importantes y, por ejemplo, los tratamientos de tres pacientes por hipertensión pulmonar generan una erogación anual de unos 500 millones de pesos (ver recuadro) lo que exhibe la necesidad de realizar estudios, seguimientos y consultas para garantizar la mejor prescripción ya que, en estos mismos tres casos, había una sobredosificación por los valores que, claramente, el laboratorio incluía en su prospecto.

Pionero

Una de las pocas experiencias de regulación del gasto y de soporte tecnológico al financiador para enfrentar el problema, se ha desarrollado en Santa Fe y este modelo se ha copiado en otras provincias es incluso es utilizado en la actualidad por el Pami.

Hace 30 años el Colegio de Farmacéuticos tiene una vinculación contractual con el IAPOS a partir del cual se administran los medicamentos de los afiliados de toda la Provincia.

A partir del año 2017 se comenzó un diálogo con la gestión del gobernador Miguel Lifschitz con la idea de encontrar un formato de financiamiento que le permitiese al IAPOS planificar sus recursos. Por ello se avanza en una cartera fija y la obra social pasa a pagar un monto mensual por toda la prestación y el Colegio de Farmacéuticos, a través de sus asesores médicos, comenzó a participar activamente de la auditoría con los auditores de IAPOS, consensuando protocolos de medicamentos oncológicos y tratamientos especiales.

Cabe recordar que hasta el 2011 el Colegio de Farmacéuticos participaba en la auditoría a partir de una estructura de médicos que aportaba la entidad. En ese año el IAPOS, decide retirar al Colegio de su participación en la auditoría.

En los años siguientes, varios funcionarios del IAPOS empezaron a tener vínculos con muchos laboratorios de la industria farmacéutica. Lo que históricamente había hecho el Colegio, que era negociar los precios, cambió a una vinculación directa y se trataba de “plantar” el mensaje de que la obra social provincial iba a mejorar las compras si se pasaba a un sistema licitatorio. Sin embargo, el argumento en favor del mecanismo de compra licitatorio se torna absurdo teniendo en cuenta las características de conformación oligopólica del mercado en donde existen franjas terapéuticas de atención que son provistas por no más de un laboratorio. Ello explica que ninguna obra social provincial del país ni siquiera PAMI o IOMA, utilice compulsas de precios para la compra generalizada de medicamentos.

En el 2017 el gasto estaba totalmente fuera de control (generando atrasos en los pagos tanto a pequeñas y medianas farmacias como droguerías y poniendo en riesgo la atención de las recetas de IAPOS) y por eso la decisión del Gobierno fue avanzar en un esquema de cartera y de auditoría compartida entre el IAPOS y el Colegio de Farmacéuticos.

En los últimos años, la cápita resultó a todas luces beneficiosa para la obra social que logró controlar la curva del gasto que se encontraba en franco ascenso, se equilibraron los tiempos de cobro de droguerías y farmacias, garantizando la cadena de provisión de medicamentos y se consolidó el funcionamiento de una comisión de expertos conformada conjuntamente con personal de ambas instituciones para consensuar criterios de auditoría y resolver de forma conjunta los casos conflictivos.

La organización y las respuestas

En su momento, la dirección del IAPOS, dispone la conexión electrónica con la obra social porque, sostuvo, “queremos sacar al afiliado del medio de la negociación”. Esa conectividad electrónica se estructura en protocolos en el que se cargan una serie de sistemas de tratamiento que son los que la obra social autoriza. Pero, además, se crea una vía de excepción por si el médico no encuentra en los protocolos de la obra social, lo que él considera el tratamiento adecuado.

Los protocolos se consensuaron a través de una serie de reuniones con los profesionales médicos oncólogos pese a la marcada reticencia de algunos médicos a adherir al sistema.

En la auditoria de la obra social provincial

Para reforzar las decisiones el Convenio de medicamentos de IAPOS tiene un contrato con un Instituto que depende de la Universidad de Buenos Aires que hace evaluación de tecnología sanitaria y también brinda apoyos y dictámenes en casos donde se estudia la situación de pacientes en concreto.

Este instituto evalúa las moléculas que hay en el mercado y avala las indicaciones de uso como también dictamina en casos particulares cuando se necesitan la opinión de un tercero, cuando no hay acuerdo entre el profesional y la obra social.

Un caso revelador: $ 500 millones en tres pacientes

Cuando se habla de medicamentos de alto costo las cifras pueden llegar a sorprender. Y mucho. El caso que exhibe esta situación se dio en Santa Fe en 2016 cuando tres pacientes mujeres fueron indicadas con un medicamento para la hipertensión pulmonar, presentación que solamente elabora un laboratorio.

Las tres pacientes estaban bajo tratamiento con el mismo médico y habían sido autorizados por el mismo auditor. En los tres casos con las dosis máximas. Se estudiaron los casos en 2018 y se hicieron estudios pormenorizados de las tres mujeres con el instituto de la UBA y con la auditoria del IAPOS. Las tres presentaban circunstancias diferentes y en una de ellas la hipertensión pulmonar se revelaba como un síntoma (afección secundaria) del lupus que padecía.

El informe de la UBA indicó al IAPOS que la paciente era tratada solamente por la hipertensión pulmonar pero que, paradojalmente, no estaba siendo tratada por esa afección de base de la cual ni siquiera contaba con un diagnóstico de médico especialista. Esto generó aún más preocupación y sospechas a los auditores teniendo en cuenta que la hipertensión pulmonar secundaria a lupus tiene una incidencia por debajo del 1%.

Luego del informe de la UBA alertando que se debía tratar a la paciente por la enfermedad de base, a los pocos meses, la paciente fallece. En el segundo caso la paciente hace un año y medio que no retira la medicación porque ella misma sostiene que no ve respuestas al tratamiento indicado. A la tercera se le sigue administrando la medicación. El costo de para tratar a estas tres pacientes: casi 500 millones de pesos al año.

Una fuerte asimetría en la información

El mercado del medicamento se basa en la asimetría de la información porque el que “vende” el medicamento es el médico prescriptor y el que lo usa es un paciente que no tiene ningún tipo de información, sino que se basa en una relación de confianza.

Lo mismo pasa con las obras sociales, en los casos oncológicos y tratamientos especiales es más complejo porque las obras sociales funcionan como “cajas bobas” que no tienen capacidad de reflexionar y decidir para reducir esa brecha de asimetría de información que hay entre el laboratorio que produce y el médico que prescribe y quien lo paga.

En 2017 el entonces gobernador Miguel Lifschitz toma la decisión de crear un comité de expertos. Por ello hoy se cuenta con la asesoría de los oncólogos del Iapos y del Instituto de la UBA que permite que cada caso tenga un análisis diferente y la obra social se beneficie con la información que le permite tomar decisiones en situaciones análogas.

Por este motivo, en los últimos dos años y medio el IAPOS dejó de ser una “caja boba”, que pagaba todo lo que entraba y lo que el médico indicaba, y pasó a establecer un diálogo para resolver las cosas.

Hay una enorme zona gris. Hoy se puede hablar de, por ejemplo, cáncer de riñón; trastornos de crecimiento o artritis rematoidea, por citar algunos casos, donde hay una diversidad de tratamientos cuyos costos para la misma patología tienen diferencias de 1.000%. En esa zona gris tiene que haber una decisión médica que fue lo que el IAPOS incorporó para poder tener una evaluación del costo-efectividad, es decir, si lo que lo que la obra social está invirtiendo tendrá efectivamente un resultado en la salud del paciente.

Vigencia

El convenio se encuentra vigente desde el 6 de junio de 1991, es decir que en pocos días cumplirá 30 años de gestión permanente y continua.

Continuidad

En 30 años el IAPOS no ha suspendido ni interrumpido los servicios farmacéuticos a los afiliados ni un solo día, ni parcial ni totalmente, incluyendo esto la crisis del 2002 en la que prácticamente se cortaron los servicios de todas las Obra Sociales de la Argentina.

Acceso

El IAPOS ha logrado la accesibilidad geográfica al medicamento a los casi 600.000 afiliados, a través de una Red de más de 1.700 Farmacias prestadoras privadas, mutuales y sindicales, en más de 272 localidades de toda la provincia.

Transparencia

Se ha construido de manera conjunta un sistema de prestación de servicios farmacéuticos modelo a nivel nacional, con un alto nivel de transparencia, en el que el IAPOS cuenta con información detallada y en línea de todo el Convenio, y un sistema de auditoría de las prestaciones de altísima calidad y eficiencia.

Acuerdo de precios

Se ha implementado el desarrollo de una estrategia en base a precios de referencia y acuerdos de sostenimiento de precios que se realizan de manera periódica con los laboratorios proveedores.