Desafíos para el sistema sanitario universal de Italia

Por DR. Rodolfo F. Rivera (**)

Colaboración de Marcela Brizuela (***)

El continuo envejecimiento de la población y el aumento de enfermedades crónicas, representan dos rubros con mayor resonancia en un país industrializado como Italia, que dispone de un Sistema Sanitario Nacional (SSN) de tipo "universal". Es un país que afronta nuevos problemas, como la transición demográfica y el aumento de las condiciones crónicas, que amenazan la sostenibilidad y la eficiencia de la salud pública. Y a éstos, se suma el creciente fenómeno inmigratorio, cuyo impacto es materia de estudio.

Aspectos históricos, sociales y demográficos

Italia es uno de los países europeos con mayor densidad de población, con cerca de 200 habitantes por Km2. Posterior a la unificación de Italia en 1861, la población no superaba los 29 millones, con un crecimiento lento hasta fines del siglo XIX. La esperanza de vida de ese entonces no superaba los 30 años, pero en las décadas siguientes, se asiste a un aumento significativo que alcanza los 82 años en 2011. El crecimiento lineal se interrumpe temporalmente, durante los dos conflictos bélicos mundiales y durante la epidemia de "gripe española" entre 1918 y 1920. Después de la guerra sobreviene una desaceleración y una disparidad de géneros en beneficio de las mujeres, con un crecimiento en la fase infantil, que tiende a reducirse en los últimos años de vida. Estas oscilaciones no se superponen al desarrollo económico ni a las políticas socio sanitario de la época, que si bien ejercieron un notable impacto sobre la longevidad de la población, carecieron de homogeneidad geográfica. Las desigualdades existentes entre las regiones centro-norte y las del sur, permanecieron intactas hasta la segunda postguerra, confiriendo al país un perfil socio sanitario poco inusual. Es a partir de los años '50 que la demografía italiana cambia favorablemente, gracias al proceso conocido como "el milagro italiano". Sin embargo, la pirámide demográfica del "bel paese" (1) sigue cambiando. Datos del Istat (Instituto Nacional de Estadística) en 2017, muestran una notable disminución de menores de 14 años, un considerable aumento de mayores de 65 años y una preocupante reducción en la tasa de natalidad. Aumenta además el fenómeno inmigratorio, (presente desde los años '70) contando con más de 5 millones de personas, constituyendo el 8,5% de la población residente.

Efectos del envejecimiento de la población sobre las enfermedades crónicas

El envejecimiento es un proceso fisiológico gradual y continuo, de evolución natural, que provoca cambios importantes en la estructura, morfología y funcionalidad de órganos y sistemas. El término "comorbilidad" se refiere a la presencia simultánea de una enfermedad adicional, que se suma a la enfermedad principal del individuo. La "multimorbilidad" se refiere a la coexistencia de diversos trastornos, a menudo sin la posibilidad de identificar cuáles son los más relevantes. Los individuos con multimorbilidad son más vulnerables, a causa de la gravedad de la enfermedad, del estado funcional y del pronóstico. En Italia, cerca de la mitad de la población anciana padece enfermedades crónicas. En 2012, el 15% de las personas tenían una enfermedad crónica grave, con un aumento de 1,5 % respecto al 2005. Esto no significa necesariamente una pérdida de las condiciones de salud, sino un mayor riesgo por parte de la población anciana, a contraer enfermedades crónicas. Según el Observatorio Nacional de Salud, las enfermedades crónicas afectan el 40% de la población, (24 millones) de los cuales 12,5 millones tienen cronicidades múltiples. Las proyecciones sugieren que en 2028, los crónicos serán 25 millones, con 14 millones de multicronicidad.

Efectos de la etnia en las enfermedades crónicas

Las proyecciones sugieren, que la diversidad étnica incide cada vez más, sobre el tejido social de muchos países occidentales. De hecho, la proporción de personas de ascendencia caucásica se convertirá en una mayoría decreciente, mientras que las de ascendencia asiática, hispana y africana aumentarán. Sin embargo, los esfuerzos para limitar las desigualdades asistenciales, no son suficientes cuando se consideran estas minorías.

Ciertos autores afirman, que las diferencias de mortalidad y morbilidad de las enfermedades crónicas, vistas en los grupos étnicos, representan una oportunidad de estudio para comprender los mecanismos subyacentes, e interpretar el rol de los factores de riesgo. Habría que reflexionar acerca de los criterios que definen la etnicidad, cuál es la variable independiente, en la investigación de enfermedades crónicas. Esto permitiría precisar su concepto, más allá de la designación de biotipos, prácticas culturales, religiosas, estilos de vida o identidad comunitaria. Pongamos por caso la diabetes mellitus, una típica afección crónica que se asocia a la multimorbilidad y requiere tratamientos y asistencia continua. El "Medical Expenditure Panel Survey-Household Component (MEPS-HC)" (2), uno de los más importantes registros médicos, es capaz de evaluar diferencias entre grupos étnicos, en términos de tratamiento y seguimiento de ésta enfermedad. En la siguiente figura, dicho organismo muestra la prevalencia de diabetes, distribuida por etnia durante el período 2015-2016, donde emerge que el grupo afroamericano es el de mayor riesgo.

Un sistema social de salud

Cronicidad, fragilidad, comorbilidades y multimorbilidades, representan hoy los grandes desafíos en la salud pública italiana, para lo cual es necesario asegurar la continuidad asistencial y la observación en el tiempo. El SSN Italiano nacido en 1978, introduce plenamente el modelo universal de acceso a la salud, reemplazando el antiguo sistema de ayuda mutua que cargaba los costos sobre la fiscalidad general. La nueva organización garantiza equidad social, mediante intervenciones globales que se enlazan mediante la territorialización de la asistencia. Desde entonces, el panorama ha sido el de un sistema en constante evolución, que ha transcurrido años complejos de inestabilidad social y política, y que no siempre ha podido conciliar una demanda de salud potencialmente infinita, con una disponibilidad de recursos cada vez más limitados. Es un sistema que aún tiene que superar el problema de la sostenibilidad económica, puesta en riesgo por las necesidades demográficas emergentes. En un cuadro de extrema complejidad que sería imposible examinar, sin considerar factores determinantes como la desigualdad entre los sistemas regionales de salud; la escasez del personal sanitario; el creciente impacto de la sanidad privada y no menos importante, el derecho a la salud de los migrantes. Hoy, el SSN Italiano enfrenta un enigma determinante, que no sólo tiene que ver con su vocación universal de la asistencia, sino cómo hacer para mantenerla.

En definitiva, el análisis de cualquier sistema socio sanitario, no puede realizarse exclusivamente a nivel sociológico desde una "turris aburnea" (3), sino que requiere sólidas bases cuantitativas, sin las cuales se corre el riesgo de perder el contacto con la realidad.

(*) Síntesis y adaptación del capítulo "Ethnicità, invecchiamento della popolazione e malattie croniche", publicado en el libro INMIGRAZIONE E INTEGRAZIONE. Effetti demografici, sanitari e sociali. Aracne Editrice. Canterano (RM) Italia, 2020. ISBN 978-88-255-3516-7.

(**) Médico santafesino (UNC), Dirigente Médico, U.O. Nefrología y Diálisis, Hospital de Desio. ASST-Brianza, Docente UNIMIB, Italy.

(***) Comunicadora Social (UNER).

Referencias:

(1) Hermoso país.

(2) Comisión de encuesta sobre gastos médicos y componentes domésticos.

(3) Torre de Avorio, expresión bíblica latina, que significa aislarse de un contexto, o alejarse de la realidad.