Un estudio mundial advierte sobre el aumento de cesáreas injustificadas

"Las tasas de cesáreas están aumentando a un ritmo alarmante a nivel mundial. Este aumento está relacionado principalmente con factores no clínicos y no está asociado con beneficios para las mujeres y los recién nacidos, sino con daños. Algunos determinantes que conducen a altas tasas de cesáreas son factores relacionados con las mujeres y la comunidad". Este diagnóstico es apenas la punta del iceberg que constituye un problema sanitario mundial: el aumento de cesáreas consideradas innecesarias, es decir, que se realizan aunque el parto vaginal no represente un riesgo cierto para la persona gestante ni para su hijo o hija.

En la Argentina también se observa una "fuerte aceleración" en el aumento de cesáreas por encima de las tasas con justificación médica. La tasa nacional promedio en instituciones del subsector de salud pública aumentó un 23% en 10 años: uno de cada tres nacimientos se produce por cesárea.

El Centro Rosarino de Estudios Perinatales (Crep) participa de la estrategia Quali-Dec, un consorcio de nueve países: Argentina, Burkina Faso, España, Francia, Irlanda, Suecia, Suiza, Tailandia y Vietnam, que aborda esta temática y propone una serie de intervenciones dirigidas a profesionales e instituciones de la salud, personas gestantes y su entorno familiar. Además de nuestro país, la implementación efectiva se hace en Burkina Faso, Tailandia y Vietnam.

El Litoral dialogó con Guillermo Carroli, director de Crep, y con Celina Gialdini, coordinadora del estudio.

Carroli es obstetra, director del Crep e investigador del estudio Quali-Dec y se especializa en investigaciones epidemiológicas de las causas de morbimortalidad materna. Gialdini es médica tocoginecóloga en el Hospital Provincial de Rosario, e investigadora del Crep y coordina en el país el estudio Quali-Dec que se realiza en ocho hospitales públicos de Buenos Aires.

- ¿Esta investigación es un insumo para el sistema de salud, para otros profesionales?

Carroli: - Hacemos investigaciones en problemas que aquejan a las poblaciones de más bajos recursos y más vulneradas. Trabajamos en causas de mortalidad y morbilidad materna e infantil; en el caso de mujeres, en lo que atañe a hipertensión durante el embarazo, hemorragias post parto e infecciones, que son las tres causas fundamentales de enfermedades y muerte materna.

Gialdini: - El primer paso fue estudiar los determinantes del aumento de la tasa de cesáreas. Se vio que muchos factores que contribuían a ese aumento no tenían que ver con lo clínico o con una patología obstétrica sino que eran cuestiones sociales, culturales y de organización tanto de las familias, las personas gestantes, el equipo y la institución de salud.

Quali-Dec establece cuatro intervenciones: acompañamiento del trabajo de parto y el parto, información a las mujeres sobre los riesgos y beneficios relacionados con el parto vaginal y la cesárea, sobre todo destinado a derribar mitos y a promover un diálogo informado de la mujer con el equipo de salud durante el control prenatal; auditorías de las cesáreas que fueron indicadas en una población que a priori tendría bajo riesgo de ser intervenida y finalmente se intervino. Es una medición de esos casos, no punitiva sino reflexiva.

Lo que hace Quali-Dec es tomar esas intervenciones que ya se demostraron seguras y efectivas y llevarlas a las instituciones de salud, implementarlas y relevar barreras y facilitadores para establecer dónde funciona y por qué, y dónde no.

Mientras tanto se releva mensualmente la tasa de cesáreas e indicadores de salud materna y perinatal.

- ¿Cuándo comenzaron a estudiar en particular el tema de cesáreas? ¿Ya venían observando en ese momento que se decidían más prácticas de las necesarias?

Carroli: - En el año 1985 la OMS convocó a expertos en Fortaleza (Brasil) a una reunión porque empieza a observar que existe un aumento de las cesáreas. En ese momento, esa práctica estaba en un 10 ó 15 %. A partir de ahí se empieza a observar un aumento importante año por año. Hoy, en efectores públicos del país estamos en un 35 ó 40 % de partos por cesárea, mientras que en otros ámbitos, de los cuales no tenemos datos fehacientes, estarían en un 70 u 80 %.

Esta situación se verifica no solo en la Argentina sino en todo el mundo y se produce año a año. Por lo tanto lo que hemos hecho a través del tiempo en esta red de la OMS es ver cuáles son las consecuencias de este incremento.

Lo que vimos es que en aquellos lugares donde las cesáreas aumentan por encima del 25 % comienza a haber un efecto nocivo para la madre y su bebé sin que se registren efectos beneficiosos. Estamos tratando de ver cuáles son las intervenciones que pueden optimizar las tasas de cesáreas para tener una incidencia por debajo de ese 25 o 30 %.

- ¿Lograron establecer por qué razón se incrementa el número de cesáreas?

Gialdini: - Parte de los datos que se relevan en el estudio son indicaciones de cesáreas en todos los grupos, pero fundamentalmente en aquellos que a priori tienen menor riesgo de finalizar en una cesárea cuando ingresan al servicio: embarazo de término, bebé único y sin una patología que indique que el embarazo tiene que finalizar rápidamente y sin esperar los tiempos.

A pesar de que hay variabilidad en diferentes lugares, incluso dentro de un mismo país y de una misma ciudad, muchas de esas causas son razones no médicas, no clínicas, o en ausencia de patologías: a veces ocurren por pedido materno, a veces por ligadura tubaria, en ocasiones por decisión del equipo de salud. Las razones son múltiples.

Carroli: - Este es un estudio que dura 5 años y ya vamos por el cuarto. En una primera fase lo que hicimos fue contextualizar lo que sucede en cada país: Argentina, Tailandia, Burkina Faso y Vietnam. Luego, capacitamos a la gente y se implementaron las intervenciones dispuestas por QualiDec. Previamente se estudiaron la tasa de cesáreas y ciertos factores de la madre y de su hijo para luego compararlos con la tasa de cesárea a los dos años de implementada la intervención. El objetivo es evaluar si modificamos la tasa de cesárea, si las madres se sienten más satisfechas y si mejoramos algunos indicadores maternos y perinatales.

- ¿Cuándo se conocerán los resultados de estas intervenciones?

Carroli: - El 1° de julio se cumple el primer año de la implementación que se termina el año que viene. En ese momento se hará una evaluación de cómo está la situación para compararla con el inicio de la investigación. Ahí vamos a saber si hemos disminuido o no la tasa de cesáreas y a evaluar la satisfacción de las madres y, por otro lado, si hemos modificado y mejorado los indicadores maternos y perinatales.

Gialdini: - Es importante la acción de los medios para poner este tema en agenda y para que se sepa que no es "liviano" indicar una cesárea cuando no hay necesidad. La cesárea es segura como también lo es el parto, pero tiene sus indicaciones específicas y si las pasamos por alto se empiezan a ver los riesgos propios de una cirugía mayor.

Carroli: - La verdadera depositaria de lo que estamos haciendo es la población, sobre todo las personas gestantes. Tenemos que mejorar su conocimiento para que puedan tomar decisiones informadas.

Más información

- https://www.qualidec.com

- Crep.org.ar (Centro rosarino de estudios perinatales).

- Ig: informacionparanacimientos

Reconocimiento

En febrero de 2022 y por iniciativa de la diputada Erica Hynes, la Cámara de Diputados y Diputadas de Santa Fe le otorgó la declaración de beneplácito al estudio por su aporte a la salud. "Valoramos que existan estudios situados en nuestra provincia, y que un grupo de investigación de Rosario sea reconocido en un consorcio internacional de alta calidad", dijo Hynes. "Tal como demostró el estudio, cuando existe información y ésta se brinda de manera adecuada, mejoran las decisiones en cuanto al embarazo y el parto, tanto de las mujeres y personas gestantes como de los equipos de salud", agregó la legisladora.

Por qué para la OMS puede ser un riesgo

La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace hincapié en que la cesárea mejora la vida de mujeres y recién nacidos cuando existan razones médicas que la justifiquen. Sin embargo, el uso de la cesárea se encuentra por encima de los niveles que se considerarían como médicamente necesarios.

Estos aumentos en el uso de la cesárea no se ven acompañados de beneficios en la salud materno-neonatal sino que, por el contrario, se asocia a aumento de riesgo en su salud, dado que:

- No hay evidencia que demuestre beneficios del nacimiento por cesárea para las mujeres o los recién nacidos que no requieren el procedimiento desde el punto de vista médico.

- Por el contrario, como toda cirugía, la cesárea se asocia con daños a corto y largo plazo, que pueden afectar la vida y el bienestar de la mujer y su hijo.

- Al someterse a esta cirugía (cesárea), las mujeres tienen mayor riesgo de muerte, hemorragia, infección, histerectomía, permanencia en la unidad de cuidados intensivos, de complicaciones relacionadas a la anestesia o lesión de órganos.

- Los recién nacidos por cesárea, tienen mayor riesgo de muerte, de complicaciones respiratorias, de permanencia en la unidad de cuidados intensivos neonatales, de asma y obesidad en la infancia y adolescencia. Esto también repercute en futuros embarazos y en los costos de atención médica.

La OMS recomienda diferentes intervenciones no clínicas para mejorar el uso de la cesárea, algunas destinadas a los equipos de salud y otras dirigidas a la comunidad. Entre ellas, se recomienda brindar información de calidad sobre modos de nacimiento a las mujeres como un componente esencial de la atención prenatal.