Niños sanos en un mundo mejor

Un editorial del Intensive Care Medicine de 2017 predijo que para el año 2050 los hospitales serán pequeños, con más camas de cuidados intensivos y con robots que realizarán actividades médicas. Sin embargo, la publicación auguró que en la pediatría el contacto humano continuará siendo muy importante. Este último párrafo nos habilita para recordar pequeños detalles que aún son esenciales en la consulta:

* Primero hay que saber escuchar. "Los doctores saben hablar pero no saben escuchar", dice Nanni Moretti en su filme "Caro diario" ("Querido diario", 1993). Prestar oídos al relato de síntomas, fechas, medicación, terapias folclóricas y otras circunstancias, suele ser la llave que abre la puerta para llegar al diagnóstico. Cuando el niño ya puede hablar debemos dar importancia a lo que nos cuenta. Y, siempre estar atentos a la calidad del llanto, el tono de voz, la respiración quejosa, el timbre de la tos.

* Después hay que mirar. Antes de usar el bajalenguas, hay que observar al niño. Ver si está atento, aletargado o irritable. ¿Cómo es el tono muscular? ¿El color de la piel? ¿Cómo respira? Al bajar la lengua o apoyar el estetoscopio, es probable que el chico llore y se pierdan datos valiosos. Antes de que en la radiografía aparezca una mancha compacta para diagnosticar una neumonía, hay datos que la anticipan. Muchos de ellos, están a la vista.

* Después, tocar. Las últimas epidemias dejaron como secuela positiva el uso del alcohol en gel, que permite higienizar nuestras manos aunque no haya un lavatorio cerca. No hay escusas para evitar tocar al paciente: palpar el hígado de un niño en shock, que recibe alto volumen de líquidos por vena; dejar que el bazo vaya al encuentro de nuestros dedos, en un bebé con infección congénita; abrir las caderas hasta que el lactante comience a caminar; tocar los ganglios o las durezas bajo la piel.

Ante un niño con faringitis y fiebre, con nuestros dedos dar vuelta los labios del enfermo, si se ven llagas, no será necesario el antibiótico. Hay que palpar los testículos de lactantes y escolares. Cuando de madrugada llega a la guardia un lactante con vómitos, llorando de dolor o muy planchado; palpar su abdomen con mucho tacto. Y, aunque sea evidente que es un problema emocional lo que motiva la consulta, no dejar de tocar. Las manos pueden tranquilizar a un niño angustiado, sin que por eso el pediatra se convierta en un manosanta.

* También hay que oler. Usar el olfato para distinguir: el aliento a cetona del vomitador frecuente; el olor pútrido del niño que se introdujo gomaespuma de la almohada en su nariz; el tufo de la materia fecal del que tiene mala absorción intestinal; el olor a alcohol, tabaco o marihuana en un adolescente en riesgo y, el olor a humo del que usa brasero para calentar su casilla.

* No olvidar el gusto. Utilizar este sentido para identificar los jarabes amargos y aconsejar colocar hielo sobre la lengua del niño y así anestesiar sus papilas gustativas. Hay médicos que por el intenso sabor salado de la piel de un chico, sospechan que él padece fibrosis quística de páncreas.

* Emplear las herramientas. Los pediatras solemos alardear y quejarnos (al mismo tiempo): ¡Nosotros no usamos aparatos! No se emplearán dispositivos complejos, pero no es cierto que no se necesiten instrumentos. Cuando los residentes van a los Centros de Salud llevan sus estetoscopios, aunque aún en los lugares más desprovistos siempre hay un biauricular. Lo que suele faltar son, por lo general: otoscopios limpios; paneles para evaluar la visión; tensiómetros adecuados; cintas para medir el cráneo, el abdomen y los lunares; hisopos para cultivos; linternas con pilas; bajalenguas, para ser rotos luego de usarlos; recetarios, para no tener que escribir en papel de descarte. Por todo eso, el médico no debe olvidar de llevar sus propias herramientas. Un electricista que no cuente con sus pinzas y buscapolos generaría desconfianza.

* Finalmente, hablar. Por lo general no hay madres que no entiendan, hay médicos que no eligen las palabras adecuadas para ellas. Se debe explicar empleando un lenguaje accesible, recurrir a ejemplos, emplear dibujos. No por hablar con tonos muy fuertes se logra que una madre humilde nos comprenda, ya que es más probable que le falte instrucción a que sea sorda. De todas formas, en el caso de niños con patologías graves, puede ocurrir que los padres "elijan" no comprender la mala noticia que se les trasmite.

Primero pensar, luego diagnosticar

Reconocer la circunstancia descripta anteriormente -que los padres sientan cierta resistencia a lo que se les está transmitiendo- es importante para sumar a la charla a otros acompañantes, y aguantar que la familia descargue la bronca y su miedo sobre nosotros.

El pediatra debe hablar solo lo necesario, los padres buscan el mejor consejo, no que se les demuestre lo mucho que el médico sabe. Hay que enseñar los signos de alarma, para que la familia sepa cuándo debe adelantar la consulta y también informar la evolución esperada de la enfermedad, para evitar visitas innecesarias en la guardia. Antes de emitir un diagnóstico hay que tomarse un tiempo para pensar.

En un niño con una patología en la piel, los padres preguntan: ¿Qué tiene? Pareciera que lo que está a la vista permite un diagnóstico rápido. Ante cualquier erupción, no caiga en la trampa del ¡Llame ya! No se apresure; muchas veces es imposible realizar el diagnóstico cuando aparecen los primeros síntomas; el médico debe permitirse un tiempo para ver la evolución y los padres entenderán si les explica esto y programa una nueva consulta (Los que no lo comprenderán serán los directivos de las obras sociales).

Y no olvidar los prejuicios

Esto es muy importante, no olvidar los prejuicios. Los de los pacientes y los propios. Como parte de la consulta, el doctor Carlos Gianantonio recomendaba averiguar la hipótesis de la familia sobre lo que le pasaba al niño. Por acertada que sea la presunción diagnóstica, hay que demostrar que la nuestra es mejor que la que trae la familia; de esa manera serán aceptadas las indicaciones.

Los pediatras somos vulnerables a nuestros propios prejuicios. Contaba el doctor Lawrence Nazarian que ante todo cuadro febril en un lactante, por ejemplo, los jóvenes recién salidos de la residencia pensarán en la posibilidad de una infección grave. Esta actitud resulta comprensible en quienes pasan cuatro años viendo pacientes que, en efecto, tienen enfermedades difíciles.

A su vez un pediatra que durante años examinó a pacientes sanos, con enfermedades auto limitadas, adquiere otro prejuicio: que probablemente nada sea grave. La mayoría de las veces será así, pero en ocasiones, ese niño que siempre ha crecido sano debuta con: diabetes, cáncer o depresión y encuentra al experimentado médico, con la guardia baja. Mezclar pediatras viejos con los jóvenes es una asociación beneficiosa para todos y especialmente para el niño.

Resumiendo, lo esencial en la consulta pediátrica es contar con un médico capacitado, que utilice todos sus sentidos. A su vez resulta primordial lograr que en todo el país los niños sean atendidos por pediatras. En homenaje a la nueva generación de pediatras que, día y noche, estudian y trabajan en pos del antiguo lema de la Sociedad Argentina de Pediatría: "Por un niño sano en un mundo mejor".