Neumonía bilateral: el otro efecto (a veces oculto) del Covid-19

Entre todo lo que aún se desconoce sobre el Covid-19 existen algunas certezas y una de ellas es la afectación del sistema respiratorio de quien padece la enfermedad. Esto quedó en claro en el transcurso de este año y medio de pandemia, y derivó en la necesidad de fortalecer y multiplicar los equipos destinados a facilitar una función tan sencilla como respirar, y en la simple observación del resultado de radiografías y tomografías en pacientes de todas las edades, también jóvenes.

Un cuadro como el de neumonía bilateral se comenzó a mencionar de manera frecuente entre los efectos del Covid. Para despejar dudas y establecer datos, El Litoral dialogó con Martín Maillo, médico neumonólogo, director de una clínica local y uno de los profesionales que participa del estudio sobre efectos post Covid que se desarrolla en el Hospital José María Cullen.

La charla atraviesa definiciones, consultas frecuentes y preguntas que están fuera del estilo de edición -es decir, sin una tipografía en negrita. Porque las formula el mismo profesional para ordenar su explicación. Y se agradecen.

"La neumonía puede ocurrir, dentro de un cuadro de infección viral, como ya lo ha demostrado la Influenza H1N1 (Gripe A de 2009). Las infecciones por coronavirus, ya conocidas como SARS CoV-1 y el MERS, se caracterizaron por la presentación clínica de neumonías y esa fue, precisamente, la causa de muerte más frecuente en pacientes que tuvieron la enfermedad. Con el SARS CoV-2 la forma de presentación fue similar a lo que ya se sabía del SARS CoV-1 y es que la forma clínica que lleva a que los pacientes requieran internación es la manifestación de neumonía viral bilateral".

¿Cuál es la diferencia entre una neumonía aguda "clásica" y una neumonía viral? "El germen es distinto y la forma de presentación también. La característica de la neumonía viral y, en este caso, del SARS CoV-2, es que tiene un compromiso bilateral siempre con una afectación periférica en el pulmón y de arriba hacia abajo. De acuerdo a la gravedad de la infección, la extensión de esa neumonía puede ser desde un cuadro leve hasta formas críticas; puede ocurrir que una persona tenga neumonía, reciba tratamiento en su casa y no necesite internación, o que presente un cuadro que requiera internación en terapia intensiva con respirador".

¿Por qué se produce la neumonía en el Covid? "Neumonía quiere decir inflamación pulmonar, y esa inflamación está determinada por el germen y por los mecanismos inmunológicos que intentan frenar la agresión de ese virus. Cuando se activan las funciones para contener esa infección viral, puede ocurrir que se genere una pérdida de control de los mecanismos de reparación que se denomina tormenta de citoquinas. En algunas personas este proceso es más importante, sea porque es un virus muy agresivo o porque el mecanismo de compensación no logra contenerlo, se exacerba, generando esa "tormenta de citoquinas" y la inflamación progresa. Es lo que hace que la persona termine con una neumonía grave y respirador".

- ¿Hay una mayor incidencia de estos cuadros en personas jóvenes?

- La neumonía por Covid-19 es altamente frecuente, y en el 20 % de los casos requiere internación. Pero si hiciéramos un corte y analizáramos todos los casos de personas que atravesaron COVID en su casa, encontraríamos que la afectación pulmonar con diagnóstico de neumonía es más alta de lo que se piensa. Sucede que hay personas que ni siquiera se dan cuenta de ese cuadro porque no tienen los síntomas clásicos de la neumonía bacteriana: fiebre, decaimiento, tos, expectoración.

Esta virosis afecta muy frecuentemente al pulmón por lo que es probable encontrar este cuadro en más del 50 % de las tomografías hechas a personas que persisten con síntomas respiratorios en el décimo día de la enfermedad.

Un dato objetivo de Santa Fe surge del estudio post COVID del Hospital Cullen: en personas que no requirieron internación encontramos que alrededor del 40 % tenían alteraciones en la tomografía un mes después de haber tenido COVID. Eso quiere decir que esas personas que tuvieron su enfermedad en su casa, tuvieron una neumonía que no se diagnosticó pero que encontramos un mes después en una tomografía que es un método objetivo de evaluación.

¿Es más frecuente en jóvenes o en ancianos? No. Lo correcto sería decir, que es frecuente en la enfermedad COVID.

- ¿Preocupa que ahora también se vea en jóvenes?

- Lo que pasa es que ahora estamos viendo, con más frecuencia que antes, a personas jóvenes que se enferman.

- ¿De qué edad hablamos cuando nos referimos a jóvenes?

- Antes veíamos que las personas que se internaban por neumonía, que eran casos graves o críticos, tenían alrededor de 65 años y hoy bajó a los 55, con la particularidad de que en esta segunda ola empezamos a ver mayor afectación de personas más jóvenes y por eso bajó el promedio de edad en internación. ¿Por qué? Las personas de mayor edad, al estar vacunadas, son las que menos se enferman y el virus, al mutar, busca otros lugares por donde ingresar a través de personas que no tienen la inmunidad necesaria por vacunación o por infección previa. Por eso es importante considerar para la vacunación a las personas jóvenes, como se está haciendo ahora.

En conclusión: como forma de expresión clínica la neumonía bilateral es muy frecuente en esta infección viral y más frecuente de lo que se veía en otras infecciones virales. Eso hace que sea más habitual la internación: se estima que el 20 % de las personas que tienen neumonía se interna, y de ese total, el 5 % requiere terapia intensiva. Pero hay un número importante, no claramente conocido, de personas que tienen neumonía en su casa, que escapan al diagnóstico, pero se lo encuentra posteriormente cuando se les hace un estudio.

- ¿Y cómo llegan esas personas a hacerse ese estudio un mes después? ¿Presentan síntomas, se los convoca para hacer un seguimiento?

- La mayoría, porque continúa con síntomas después de haber tenido COVID y de haber pasado esos 10 días que se toman (bastante arbitrariamente a mi criterio) para hacer el alta epidemiológica. Continúan con tos, dificultad respiratoria -que llamamos disnea-, o debilidad importante. Es entonces cuando se hace una evaluación y se descubre que tuvo un cuadro más importante del que se pensaba.

Hay pacientes que tienen cuadros clínicos tan sutiles que no se dan cuenta porque los minimizan o tienen otra enfermedad y lo asocian a su problema respiratorio de base. Mientras tanto, las neumonías se encuentran con frecuencia, no necesariamente representan una enfermedad grave, pero deben ser adecuadamente evaluadas, mensuradas y si fuera necesario tratadas.

¿Cuándo debe ser evaluada por un médico clínico? Cuando la persona continúa con síntomas después de haber tenido el cuadro de COVID y esos síntomas son dificultad respiratoria, presencia de tos o debilidad muscular que le impida realizar tareas habituales y no mejoren con los días.

Esa persona no debe realizar esfuerzos físicos sin esta evaluación médica. Luego, el médico clínico estimará si debe ser revisado por un especialista o iniciar una rehabilitación respiratoria.

- ¿Qué secuela pulmonar puede quedar luego del COVID?

- La secuela que está descripta es la fibrosis pulmonar, que tiene una gravedad directa con la afección de COVID y es distinta de la que se consideraba para otras enfermedades. Todavía no sabemos su grado de impacto a largo plazo porque no transcurrió tanto tiempo. Pero por los datos, que por ahora son los que proceden de China, los pacientes pueden presentar no solamente síntomas respiratorios sino también alteraciones en la función pulmonar al año de padecer la enfermedad, que es lo que hasta el momento está publicado.

¿Puede recuperarse esa fibrosis pulmonar? Todavía no se sabe porque falta tiempo. Pero se trabaja en tratamientos para evitar su progresión.

Efectos psicológicos, tomografías y 6 minutos de marcha

- ¿Se sigue adelante con el estudio que se desarrolla en el Hospital Cullen, enfocado en las secuelas de COVID?

- Hasta el momento hay 400 pacientes incorporados al estudio y con seguimiento. La expectativa es seguir ampliando esa base de datos. Hasta ahora tenemos la serie más grande del país y, si logramos avanzar, va a ser la mayor de Latinoamérica. El corte parcial, cuyas conclusiones fueron publicadas en la revista del Colegio de Médicos de Santa Fe, se hizo sobre 235 casos. Ahora ya son 400 y se están terminando de cargar los datos.

- Siempre es importante ver los datos en contexto, ¿la situación en cuanto a secuelas es la misma aquí que en otros países?

- Esta es una enfermedad de la que se va aprendiendo, todavía no sabemos si existe regionalidad o formas de presentación diferente según el lugar, porque la forma de hacerlo es comparando resultados de estudios. Y hasta el momento hacemos nuestra evaluación; que no es exactamente la misma que se hace en otros lados, porque todavía no hay un común denominador a usar. Hoy usamos una evaluación similar a la del Reino Unido pero con una diferencia: ellos hacen la evaluación a los tres meses y nosotros al mes. Ellos tienen datos sobre población grave; nosotros sobre población, leve, moderada, grave y crítica. Tenemos diferencias y por eso no podemos comparar resultados.

Ahora, si la pregunta es qué vemos de diferente, podemos decir que vemos mucha afectación psicológica, tomográfica y en cuestiones simples como el test de marcha de 6 minutos. Esas son diferencias que vimos en un principio y ahora se observan en todo el mundo. Nos resulta muy impactante la afectación psicológica, que se ve tanto en casos leves como en graves, pero fundamentalmente en los primeros: un 36 % de la población con COVID leve o moderado (no internados) tiene afectación psicológica que se presenta como depresión y ansiedad, mientras que la media en el país es del 16 %, por lo que estamos en más del doble de lo esperado.

No hallamos el mismo resultado en personas que atravesaron cuadros graves de COVID: nuestra teoría es que la persona que salió de una internación por COVID ve la vida de una manera diferente. Hoy estamos estudiando los casos con cuestionarios sobre calidad del sueño: hay gente que tuvo COVID y hoy dice que no puede dormir o no puede concentrarse.

Con respecto a la marcha de 6 minutos, es una prueba que remeda la vida diaria, pero hay gente que no la puede superar, tal vez porque tiene problemas musculares por la fatiga que produce el COVID.

Estamos tratando de ponerle un número a un dato subjetivo, tratando de objetivar la información para justificar lo que sucede a la gente que presenta un compromiso muscular más importante de lo que se esperaba para otras enfermedades.

Del miedo a la acción

- ¿Cómo fue atravesar esta pandemia como médico y qué aprendió en este tiempo?

- El 27 de julio voy a cumplir 22 años de médico. Soy especialista (en Neumonología) desde 2005 y tuve un gran impacto en 2009 con el H1N1, que fue enfrentarnos a una realidad desconocida; fue un pico que duró dos semanas pero nos expuso, al menos a mi, a ver lo peor de lo peor y atravesar situaciones muy crudas. Pero lo que más me impactó fue que no me quedaron datos: me quedó la experiencia pero no la información para cotejar y demostrar lo que pasó.

Cuando empezó todo esto (que devino en la pandemia) decidí volver al Hospital Cullen a trabajar en COVID. Con un grupo de neumonólogos formamos un equipo de "segunda opinión" en la Guardia Respiratoria del Hospital. Mientras estábamos en ese período de impasse hasta que comenzaron a llegar más casos, comenzamos a preparar estudios de investigación, armar bibliografía, aprender, estudiar, generar plataformas para tomar información de esto que se venía en el mundo. Empezamos a armar proyectos de estudio COVID, post COVID, ayudando en la Guardia a aprender sobre la información que estaba llegando.

¿Qué me enseñó? Primero, me puso en una situación de pasar del miedo a la preparación para la acción y luego a la acción propiamente dicha. Aprendimos a conocer a los pacientes poniendo la cara y el cuerpo: cuando decimos que estábamos en la primera línea es porque fue así. Lo que hicimos no tiene precio: desarrollamos la ecografía pulmonar en el Hospital. Fue aprender para trasladar, registrar y aplicar.

Hoy sabemos mucho de la enfermedad pero todavía no lo suficiente para salvar a todos. Damos pasos cada vez más grandes; lo que nos queda es ser más efectivos porque cada paciente que se nos muere es un dolor.

"Lo más importante es que necesitamos prevenir: si menos gente se enferma, menos gente va a llegar a un estadío grave. Pero en esa etapa de paciente crítico nos queda mucho para hacer. El eslabón donde podemos cortar está en evitar que la gente se enferme: por eso la vacunación y los tratamientos inmediatos son los objetivos en todo el mundo".