La salud pública santafesina, una mirada para saber cómo llegamos hasta acá

La pandemia por coronavirus puso a prueba los sistemas de salud de todo el mundo y su capacidad de dar respuesta ante la alta demanda. El objetivo es el mismo: salvar vidas, curar a la gente. Pero cada rincón del planeta tiene sus particularidades y determinaciones para poder hacerlo. ¿Cuáles son esos factores en nuestra provincia? Un trabajo de investigación aporta algunos elementos sobre la historia de la salud pública santafesina para intentar dar una respuesta posible, o al menos una mirada. Se trata de la tesis doctoral en Ciencia Política de Joaquín Gorrochategui, realizada en la Universidad Nacional de Rosario (UNR), bajo la dirección de la Dra. Magdalena Chiara.

"Las ideas importan. La salud pública de la provincia de Santa Fe desde los años treinta hasta las reformas neoliberales" (1930 - 1995), busca explicar las reformas de las instituciones que organizan la prestación de los servicios de salud en la provincia, en un largo período que abarca desde la constitución del sector hasta las reformas modernizadoras de los primeros años noventa. Bajo esa premisa, el trabajo busca aportar conocimiento relativo a los procesos de cambio institucional mediante la incorporación de la variable ideacional.

Gorrochategui presidió el Consejo del hospital Iturraspe entre 2012 y 2017 y en la actualidad es asesor legal del Cemafe. Además, es docente en la cátedra de Ciencia Política (FCJS) y Teoría Política (FHUC) en la UNL, y en la cátedra Tecnicatura Universitaria en Planificación y Administración Estatal en UNER.

Tres períodos

De acuerdo a su investigación, a lo largo de gran parte del siglo pasado se identifican tres períodos. El primero se inicia con la construcción del sistema de salud público santafesino -en los años '30- y se extiende hasta inicio de los '60. Allí nace un segundo período marcado por la descentralización y se extiende hasta la coyuntura crítica de fines de los ochenta. Y un tercer período que se abrió con dicha crisis y abarcó los primeros años noventa.

Gorrochategui identificó además dos ejes. El primero explica el papel que cumplieron las coaliciones de actores, las ideas disponibles y las instituciones federales en los cambios del sector público de salud provincial. El segundo se orienta al contenido de las ideas reformistas que se movilizaron con las políticas en las distintas etapas.

-¿Por qué hay que recortar la historia de la salud pública entre 1930 y 1995 para entenderla?

-Podemos decir que se trata del ascenso y caída de una idea. Una idea cercada por dos crisis. Un período enmarcado por la crisis de comienzos de los años '30 y la hiperinflación de fines de los '80, que de algún modo consolidaron dos ideas antagónicas sobre el rol del Estado y la provisión de la salud. En los años treinta, cuando se consolidó la centralización sanitaria que dio forma a la salud pública provincial, predominaba un clima de ideas intervencionista en lo social, incluso en el marco de gobiernos conservadores en lo político como el radicalismo antipersonalista de los gobernadores de Iriondo y Argonz. Su contracara: a mediados de los años '80 se agudizó el declive de esa cosmovisión que asume todo su potencial con las reformas pro-mercado del menemismo luego de la hiperinflación. Dos crisis, dos ideas del Estado.

-¿Cuáles son esos factores que, según menciona en su investigación, incidieron sobre las políticas de reformas del sector público sanitario de la provincia de Santa Fe a lo largo de su historia?

-Al ser un país federal, las reformas pueden derivar de un impulso nacional o nacer de una activación local. Desde mi punto de vista, lo más interesante y lo poco explorado está en este último caso: poder descifrar qué se debe combinar para que una reforma subnacional autónoma de lo nacional tenga lugar. Al comparar cinco reformas santafesinas a lo largo de más de 60 años -porque se piensa claramente cuando se profundiza y se compara- aparece una receta que combina varios ingredientes que hacen probable una reforma: si hay un contexto de alto nivel de descentralización de la salud nacional, hay demanda social por prestaciones de salud y se registra una coalición provincial que reúne políticos y expertos, entonces una reforma de la salud pública provincial se vuelve altamente probable. Esto es: no es suficiente la presencia de una crisis (como la pandemia) ni la alianza de actores sin que medie una crisis. La crisis es la condición necesaria que abre una oportunidad que los actores le dan forma en base a sus intereses e ideas.

La importancia de los Samco

-Usted señala como un hito "las ideas de descentralización comunitaria Samco de fines de los sesenta", ¿qué impacto o implicancias tuvo ello?

-La organización Samco (Sistema para la Atención Médica de la Comunidad) deriva del modelo SAMIC impulsado a nivel nacional primero por el gobierno de Illia y después por la dictadura de Onganía. Aunque se quiso extender como un modelo nacional, tuvo poco éxito y a los pocos años fue dejado de lado. Subsiste en pocos lugares. La más significativa, sin dudas, es Santa Fe. Aquí se destaca la estabilidad de este modelo desde hace más de 50 años por los intereses políticos y sociales que lo rodean pero también por la valoración positiva que recibe de parte de la dirigencia política. Hay una creencia todavía bastante arraigada. Esta valoración compartida por parte de la política y la tecno-burocracia pública está en el origen de la otra gran descentralización hospitalaria de 1991, que luego se consolidó con el régimen nacional de hospitales de autogestión en 1993.

-Una referencia de su trabajo es la "tecnocracia e ideas importadas para la organización sanitaria", ¿a qué se refiere?

-Desde mi punto de vista, las ideas o valores tienen una importancia explicativa destacada y, en buena medida, son los expertos en el campo los que trasladan y movilizan esas ideas. Llamativamente esto fue descuidado por la ciencia política dominante que sólo miró los intereses y no a las cosmovisiones de los actores para explicar continuidades y cambios. Las ideas de políticas de salud circulan en ámbitos internacionales y los actores locales en algunas ocasiones las adaptan a la realidad local y en otras las aplican acríticamente. Con sus diferencias, los años '30 y los '90 son buena muestra de ello. Lo importante es que estos valores compartidos parecen ser un cemento que pega alianzas entre dirigentes políticos y expertos abriendo el camino a posibles reformas.

Salud pública

-De acuerdo a su lectura, para llegar a la descentralización nacional de la salud hubo que transitar un camino lleno de complicaciones económicas y sociales…

-La descentralización nacional de los servicios es una estrategia cuyo inicio se puede remontar a la caída del primer peronismo en 1955. Allí se inició y tuvo importantes marchas y contramarchas hasta a última dictadura, que apeló a la estrategia de transferir servicios a las provincias sin el respaldo financiero correspondiente, lo que debilitó significativamente a las provincias y las volvió más dependientes de Nación. En cierta medida, esta debilidad se revirtió parcialmente en la segunda mitad del gobierno de Alfonsín con la ley de coparticipación y se profundizó nuevamente con los pactos federales del menemismo de los primeros noventa.

La demanda social sobre el sector público abierta por la crisis del '89 y un sistema descentralizado operaron como condiciones para reformas sucesivas en los primeros noventa: descentralización hospitalaria y programas de salud durante la primera gestión de Reutemann son dos hijos de este contexto.

-En relación a la pregunta anterior y si bien no fue el eje de su investigación, ¿qué pasó luego de 1995?

-Durante el período neoliberal, Santa Fe fue un alumno modelo de las reformas pro-mercado que nacían del orden nacional e internacional (Banco Mundial). El ejemplo más evidente fue el seguro de salud durante la segunda gobernación de Reutemann, un experimento que fracasó porque la crisis del 2001 lo volvió anacrónico aceleradamente. El rasgo sobresaliente fue el desfinanciamiento del sector público (que tampoco nació allí) y una mirada que asimiló la atención primaria a un paquete de prestaciones básicas. Sin embargo, y para sumarle complejidad, desde comienzos de los años noventa y hasta el 2008 en Santa Fe estuvieron vigentes los programas provinciales de salud que en principio supusieron una modernización de las prácticas aunque desprovistas muchas veces de la perspectiva de la integralidad.

El rumbo comenzó a cambiar en la segunda etapa del gobierno de Obeid cuando comenzó una interesante inversión en infraestructura pública (se abrieron varios CAPS -Centros de Atención Primaria de la Salud- con recursos propios) y se consolidó con la llegada del gobierno del Frente Progresista que buscó recuperar la rectoría estatal, amplió significativamente la capacidad pública, fortaleció el primer nivel de atención e intentó implantar un modelo de atención innovador.

-En cuanto a la coyuntura, ¿cómo impactó la pandemia en el sistema de salud santafesino? ¿La encontró más o menos preparada que otras provincias?

-En principio, es posible afirmar sin temor a equivocarse que la provincia está entre el lote de los mejores sectores públicos del país: una importante capacidad instalada y equipos de salud calificados. Por otro lado, aún persisten grandes asimetrías territoriales: no es lo mismo el acceso a la salud que tiene un habitante de las dos grandes ciudades (con los déficit que se pueden marcar) que uno del norte santafesino. A pesar de los avances, esas asimetrías persisten.

Por otro lado, contar con un buen sector público es una sólo una parte la historia. La provincia integra un sistema nacional altamente fragmentado que, entre otros déficit, presenta un magro nivel de coordinación interjurisdiccional. Y los resultados poco óptimos que esto trae no pueden eludirse. Pero a la pandemia no se enfrenta sólo con un buen sistema sanitario. La mirada comparada sugiere que un buen sector público es condición necesaria pero no suficiente. Hay medidas que escapan al sector que son estratégicas (como la denominada cuarentena) que para que ser efectivas necesitan capacidad estatal y confianza social en quienes gobiernan y en las instituciones públicas.

-¿Qué impacto pudo haber tenido en la actualidad (pandemia) el hecho de que el gobierno macrista -a nivel nacional- le haya quitado el rango ministerial a la salud?

-Ciertamente, la desjerarquización de la salud nunca es una novedad a celebrar y eso sucedió durante el gobierno de Cambiemos. Sin embargo, el Estado argentino es federal, la Nación prácticamente no tiene capacidad instalada a su cargo y la potestad sobre la salud púbica la tienen las provincias. Entiendo que las razones que explican el bajo desempeño durante la pandemia responden a problemas particulares del sector y generales que atraviesan el Estado. Los primeros son conocidos y existe, diría, un consenso amplio sobre el diagnóstico: fragmentación excesiva del sistema, ineficacia e ineficiencia, y ausencia de mecanismos de coordinación entre subsistemas (privado, seguridad social y público). En la mirada general, lo que se percibe es un Estado con baja capacidad de coordinar políticas con la sociedad civil. Lo que la ciencia política llama "poder infraestructural del Estado". Eficaz para la coacción pero sumamente ineficaz para políticas que requieren otras capacidades.

-Por último, a su criterio ¿hacia dónde debe proyectarse hoy la salud pública santafesina?

-Sin dudas, y no voy a ser nada original en esto, hacia mecanismos que fortalezcan la rectoría estatal, la integración con los otros subsectores, a paliar las asimetrías territoriales, a fortalecer la territorialización de la salud jerarquizando a los equipos de primer nivel. Y a cumplir con algo muy presente en la retórica sanitaria pero ausente muchas veces en la política real: a garantizar la participación ciudadana.