Qué implica la restricción de coberturas que Nación habilitó a prepagas y obras sociales

El gobierno nacional estableció un nuevo marco normativo para regular los planes de salud, permitiendo que las prepagas y obras sociales puedan limitar coberturas.

La medida fue oficializada mediante la Resolución 3934/2024, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, publicada este lunes en el Boletín Oficial.

En los hechos, la decisión implica un límite sobre medicamentos y tratamientos, ya que ahora sólo podrán ser prescriptos por médicos que integren la cartilla del agente de seguro sanitario correspondiente.

En los argumentos, se explicó que el hábito que estaba permitido “refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”.

Las obras sociales y prepagas venían reclamando por la inestabilidad del sistema, sosteniendo que si bien la cobertura por cualquier profesional no es obligatoria para los planes cerrados, por propia voluntad o por acción judicial la terminaban concediendo.

Ahora, el gobierno nacional las habilitó a que puedan restringir la posibilidad de que las recetas y órdenes en los planes cerrados puedan ser realizadas por cualquier profesional.

El texto oficial remarca la diferenciación entre los tipos de cobertura, indicando que “en los planes abiertos los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento”.

Asimismo, se detalló que “cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud”.

En este marco, la medida dispone la obligación para los médicos prescriptores de acreditar que pertenecen a la red prestacional del Agente del Seguro de Salud y resuelve que además deberán presentar una declaración jurada que asegure la inexistencia de conflictos de intereses con los proveedores de las tecnologías o medicamentos indicados.

Desde la Superintendencia de Seguros de Salud, explicaron que “estos controles serán imprescindibles tanto para validar la cobertura como para solicitar subsidios o reintegros por prestaciones realizadas fuera de la cartilla” y aclararon que “en los casos en los que los beneficiarios recurran a la vía administrativa o judicial, estas exigencias seguirán siendo aplicables”.

La norma determinó también que “cada plan de salud deberá acompañarse de su cartilla prestacional, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores habilitados, así como las condiciones específicas de acceso y cobertura”.

La Superintendencia resaltó que “la medida tiene como eje asegurar la claridad en la oferta de los planes abiertos o cerrados que se brindan a los beneficiarios, y reforzar la transparencia en el acceso a los servicios médicos” señalando que “busca asegurar que las prestaciones se otorguen de acuerdo con la normativa vigente y en función de los servicios contratados”.