Por primera vez una encuesta mide los "costos catastróficos" de la tuberculosis

"La tuberculosis es, en gran medida, una enfermedad de las personas y las comunidades pobres y marginadas. Una situación socioeconómica ya de por sí precaria puede empeorar considerablemente cuando ésta afecta a una persona o un hogar, atrapándolos en el círculo vicioso de la pobreza y la enfermedad". En esos términos se presenta el Manual práctico para la realización de encuestas destinadas a establecer los costos de la tuberculosis para los pacientes.

El estudio, dispuesto por la Organización Mundial de la Salud y la oficina regional (OPS), es coordinado a nivel país por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Emilio Coni" (INER), ubicado en Blas Parera 8260 de la ciudad de Santa Fe.

El director del Instituto, Juan Carlos Bossio, explicó a El Litoral que uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible para 2030 es el de poner fin a la epidemia de tuberculosis y para ello se abordan tres indicadores: el de mortalidad y el de notificación de casos (en los que se trabaja históricamente) a los que se suma el referido al costo que ocasiona a un hogar que uno de sus integrantes tenga tuberculosis.

"La información de casos y mortalidad se recoge periódicamente y en forma constante en el país desde hace más de 50 años, pero la información de costos no tiene la misma tradición. Como esa información no está sistematizada, la OMS propuso una modalidad de encuesta periódica y para ello elaboró un manual con su grupo de expertos y es el que existe para que todos los países midan por primera vez ese indicador", señaló Bossio.

En el desarrollo de la encuesta se revisó y discutió la propuesta con la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, a la vez que se coordinaron acciones y procedimientos con el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos para definir el marco muestral, y con las provincias que participan del estudio: 17 de las 24. Otras participan del relevamiento, pero fuera de este marco.

La encuesta se inició en forma exhaustiva en febrero de 2022 y continuará hasta el mes de julio. Del relevamiento de datos y las entrevistas realizadas a los pacientes hasta ahora "se observa que hay muchas asimetrías en el impacto que tiene para las economías de los hogares que un integrante tenga tuberculosis".

- ¿En qué se fundan esas asimetrías?

-Tienen mucho que ver con el perfil que tiene la persona y el hogar de quien tiene tuberculosis. En áreas más marginales o rurales las personas, en general, no tienen un empleo formal. Y si tienen la enfermedad, directamente no las emplean.

En ciudades, puede que la persona que tiene tuberculosis atraviese condiciones particulares pero si tiene un empleo, el impacto es menor. En eso se ven muchas asimetrías.

También se ve en el acceso a la cantidad de servicios que requiere una persona con tuberculosis.

- ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad? ¿Es mayor ahora que años atrás?

- La tuberculosis es una enfermedad que no logramos controlar a nivel mundial. De hecho, la OMS lanzó hace relativamente poco una alerta mundial porque no solo no se reducía el número de casos, sino que aumentaba. Aunque la tendencia de la relación casos/población podía ser al descenso, el número de casos aumentaba; y, al ser una enfermedad infecciosa, este mayor número de casos significa más fuentes de contagio que contribuyen a que tengamos tuberculosis por más años porque su propagación depende de personas que infectan a otras personas.

La mayoría de los países que concentran esos casos son de grandes poblaciones y gran proporción de esa población se encuentra en condiciones de vulnerabilidad social, riesgo alimentario y condiciones de salubridad deficientes. En general, las agendas de comunicación raramente se fijan a partir de esos grupos.

- ¿Por qué deberíamos incorporar la tuberculosis como tema de preocupación en la agenda mediática?

- Básicamente porque enferma a niños, adolescentes y personas en edad productiva. Es una enfermedad que tiene un grado de estigma social importante. Este impacto económico que estamos encontrando está asociado directamente a ese estigma. En algunos casos, son personas que demoran la búsqueda de atención ante la sospecha de tener la enfermedad porque saben que los pueden echar de su trabajo o marginar. Esto no contribuye a que se pueda controlar la enfermedad.

- ¿Hay vacuna para prevenirla?

- Hay una única vacuna -vacuna BCG- que previene las formas graves de tuberculosis en los niños pequeños. El motivo por el cual en Argentina se aplica la BCG al nacer es porque tiene una alta eficacia para prevenir la diseminación de la enfermedad en caso de que el niño llegue a entrar en contacto con el bacilo de la tuberculosis. La vacuna previene la diseminación hematógena cuyo riesgo principal es que la bacteria se aloje en el sistema nervioso central y produzca meningitis tuberculosa, que es de una gravedad muy grande y puede producir la muerte o daño neuronal importante. Es por ello que el equipo de salud debe asegurar la aplicación de la BCG en el recién nacido, antes del alta en la maternidad o, en su defecto, durante la primera semana de vida; y debe verificar en el primer control de salud del recién nacido la aplicación de esta vacuna, para aplicarla en caso de que no se haya realizado.

Antes, la vacuna se aplicaba también al ingreso escolar y en la preadolescencia; eso se eliminó porque a partir de distintas investigaciones se vio que no tenía prácticamente ninguna eficacia y que el efecto de la vacuna se concentraba fundamentalmente en la infancia temprana. Se espera que, con el avance de las nuevas tecnologías de vacunas, asociadas algunas al desarrollo de las vacunas contra la Covid, se puedan desarrollar nuevas vacunas contra otras enfermedades, por ejemplo, para tuberculosis.

Por el momento la forma principal de controlar la enfermedad es encontrar todos los casos y tratarlos efectivamente. Porque si los casos se curan, se eliminan las fuentes de transmisión y progresivamente se disminuye la circulación.

- ¿Cuál es el tratamiento para una persona diagnosticada con tuberculosis?

- Si se diagnostica la tuberculosis se da el tratamiento y si la persona no presenta resistencia a los medicamentos de primera línea como ocurre en nuestro país en el 80 % o más de los casos, éste tiene una duración de seis meses, con cuatro medicamentos; y se hace de manera ambulatoria. Es un tratamiento que requiere constancia porque al cabo de dos semanas todos los síntomas desaparecen; pero la persona lo debe continuar aún si está asintomática.

- ¿La medicación está disponible?

- La medicación en la Argentina es gratuita; y, con los esquemas actuales de tratamiento, el índice de curación es mayor del 90%. En algunas circunstancias, la bacteria se puede hacer resistente a uno o más de los medicamentos de primera línea contra la tuberculosis. Si eso ocurre, hay que cambiar por otros medicamentos de segunda línea y prolongar el tiempo de tratamiento. Para este tipo de casos, se están investigando tratamientos acortados de 9 a 12 meses, mientras que también se emplean esquemas alargados de 18 meses o más, según las características de los casos.

El control de la tuberculosis consiste en que, si una persona tiene la enfermedad, se detecte tan pronto como sea posible, se trate y se cure. Eso elimina la fuente de infección.

Cuando se detecta una persona con tuberculosis no se sabe si esa persona ya infectó a otras que estuvieron en contacto con ella; o si hay otra persona de la que se haya contagiado y todavía no fue detectada y tratada.

Si bien cualquier contacto puede adquirir la infección y desarrollar la enfermedad, como el riesgo de contagio está relacionado con la intensidad y la duración de la exposición, los contactos priorizados para evaluar son los íntimos y cercanos. En la evaluación, una vez que se descartó que un contacto tenga una tuberculosis activa, se indica un tratamiento preventivo -quimioprofilaxis- con un único medicamento -isoniacida-; esto disminuye el riesgo de estos contactos de desarrollar una tuberculosis activa.

- ¿Cómo se manifiesta la enfermedad tuberculosis?

- La enfermedad afecta el pulmón y genera sintomatología de la cual, la más característica, es la tos y el catarro; que perdura dos semanas o más. La tos y el catarro se pueden presentar junto con síntomas generales como pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de apetito.

Cuando la carga de bacterias de tuberculosis en la persona es importante, al hablar, estornudar o toser estas bacterias quedan en el aire por un tiempo corto.

La probabilidad de que estas bacterias se transmitan a otras personas depende de factores ambientales que favorecen la concentración de los bacilos (lugares cerrados, pequeños, ventilación inadecuada), de la exposición (a mayor cercanía y tiempo de contacto, mayor es el riesgo) y de la susceptibilidad del huésped (estado nutricional y estado inmunológico).

Hay otro efecto vinculado con la tuberculosis y es sobre la salud mental. Es que el estigma de la enfermedad suele ser determinante para que muchas personas demoren la búsqueda de atención, retrasen el diagnóstico y acepten la enfermedad.

El estudio de este problema es una nueva etapa que se abrirá en breve, también en el Instituto Emilio Coni.

Un día propio

El 24 de marzo se conmemora el Día Mundial de la Tuberculosis en recuerdo de la fecha en que el Dr. Robert Koch anunció, en 1882, que había descubierto la bacteria que causa la enfermedad, lo que abrió el camino hacia el diagnóstico y la cura.

Perjuicio "abrumador"

A nivel mundial, la OMS indica que al desembolso asociado con los costos de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis suelen sumarse los costos de transporte hasta el centro de salud, de alojamiento temporal y de alimentación, además de la falta de ingresos que conlleva el proceso de tratamiento y la pérdida del empleo por discapacidad o discriminación. Todos estos costos pueden tener consecuencias catastróficas.

Una revisión sistemática de los estudios publicados sobre los pacientes con tuberculosis y los costos asociados con la enfermedad indica que, por término medio, el perjuicio económico puede equivaler a los ingresos de más de un año.

En Argentina, el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis es gratuito para la población en todos los establecimientos de salud pública; y, también están incluidos en el Programa Médico Obligatorio que rige el funcionamiento de las Obras Sociales y las Prepagas.

Igualmente, existe un costo seguramente alto, asociado a otros gastos de la atención de la enfermedad, como pueden ser los gastos de traslados, de alimentación y, el costo que implica la perdida de ingresos o la pérdida de trabajo por el hecho de contraer la enfermedad.

Este costo, seguramente, tiene una repercusión enorme en economías que ya de por sí suelen estar deterioradas entre el grupo de personas y familias afectadas por esta enfermedad.

Los pacientes con tuberculosis multirresistente y sus hogares suelen tener que hacer frente a costos especialmente abrumadores. Como resultado, muchas personas afectadas no consiguen recorrer el camino que debe llevarlas desde el diagnóstico hasta el final del tratamiento, lo cual no solo repercute en su propia salud y bienestar, sino que amenaza con perpetuar la transmisión de la enfermedad.

Fuente: "Los costos de la tuberculosis para los pacientes. Manual práctico para la realización de encuestas". OMS/OPS.

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10.896 casos de TB se notificaron en el país en 2020.

77% de los nuevos diagnósticos fueron con localización pulmonar.

17 % menores de 20 años y 84 % personas en edad productiva.

656 defunciones se produjeron en el país en 2020: el 63 % eran varones y el mismo porcentaje es de personas en edad productiva.

556 casos fueron notificados en Santa Fe (en cuarto lugar luego de Buenos Aires, CABA y Salta): 531 son casos nuevos y recaidas; 35 personas fallecieron